膝关节骨性关节炎

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第329页（3138字）

膝关节骨性关节炎是一种常见的退行性疾病，是引起膝关节疼痛的主要原因之一。50岁以上女性多见，其发病机制尚不清楚，一般认为是多种致病因素引起软骨破坏所致。

【病因病理】

发生膝关节骨性关节炎常与下列因素有关：

1．损伤：关节内骨折、半月板损伤、髌骨脱位等原因造成关节软骨损伤。

2．过度负重或力线不正：由于肥胖或膝关节内、外翻畸形而致关节面过度负重。

3．感染或炎症引起关节软骨破坏。

4．软骨下骨坏死，如干脆性骨炎发生关节内游离体，造成关节软骨面损坏。

5．本病与年龄、内分泌、软骨代谢、免疫异常和遗传因素等多种危险因素有关。

早期的病理改变在关节软骨。软骨变软，无光泽，变粗糙，碎裂脱落后暴露软骨下骨质。软骨损伤后，软骨成分的“隐蔽抗原”暴露，引起自身免疫反应，而造成继发性损伤。滑膜、关节囊和髌下脂肪垫可充血、增生、肥厚和纤维化。病理形态上的改变主要为局限性、进行性关节软骨破坏及关节边缘的骨赘形成。

【诊断】

1．症状：关节主动活动时有磨擦音和疼痛，上下楼梯或坐位站起等动作时特别明显。开始活动时疼痛加重，休息后缓解，以后可变为持继性疼痛。膝关节反复肿胀，膝关节可出现“闪失”现象，有时可产生交锁。

2．体征：股四头肌萎缩；膝关节出现内翻或外翻畸形；有些病人不能完全伸直膝关节，重者可出现屈曲挛缩畸形；按压髌骨时，可有压痛和磨擦感；髌骨周边或关节间隙有压痛；偶尔可触及滑膜肿胀及浮髌试验阳性。

3．X线检查：早期X线片常为阴性，以后可在髌骨后上角或后下角有骨质增生。可见关节间隙狭窄，软骨下骨板致密，关节边缘及髁间嵴骨刺增生，软骨下有时可见小的囊性改变。关节内游离体。

4．实验室检查：血常规正常；血沉不快；关节积液检查有少量白细胞，偶见红细胞、软骨碎片和胶原纤维碎片。

【治疗】

(一)非手术治疗

1．药物治疗

(1)非甾体类消炎止痛药：急性期时可用该类药物缓解疼痛，常用药物：

①阿司匹林：每次0．6g，每日3次。

②芬必得：每次0．3g，每日2次。

(2)糖皮质激素：在疼痛明显并有关节积液时，可于关节内注射强的松龙25mg，每周1次，3次为1疗程。

2．关节冲洗 持续向关节腔内注入生理盐水，并不断地吸出冲洗液，借以排出关节内渗液、代谢废物、碎屑、结晶体和小的游离体，可显着改善滑膜炎症，减轻症状。

3．辅助治疗 急性期应完全休息，用支具或石膏托固定患肢；缓解期应适当进行体育锻炼，以不负重加强股四头肌肌力锻炼为主；配合超短波、微波、醋疗等理疗措施。

4．中医治疗

(1)内治法

①疼痛剧烈者，以活血化瘀、祛风散寒、理气止痛为主。方用身痛逐瘀汤加减：秦艽10g，川芎10g，桃仁6g，红花6g，甘草3g，羌活10g，没药10g，当归15g，五灵脂10g，香附10g，牛膝10g，地龙10g。每日1剂，水煎服。

②酸痛重着，遇风寒湿加重者，治以去风散寒除湿，活血止痛为主。羌活胜湿汤加减：羌活10g，独活12g，防风10g，薏苡20g，当归15g，防己12g，地龙10g，赤芍12g，苍术10g，桂枝12g，香附10g，甘草6g。每日1剂，水煎服。

③疼痛较轻，绵绵不绝，表现为肝肾亏虚之象，治以大补肝肾、益气养血通络为主。方用十全大补汤加减：党参15g，白术12g，茯苓15g，当归10g，川芎10g，熟地12g，白芍15g，黄芪10g，甘草6g，肉桂6g，山药15g，地龙10g。每日1剂，水煎服。

④常用中成药：健步强身片，每次60粒，每日2次；益肾蠲痹丸：每次8g，每日3次；养血荣筋丸，每次1丸，每日3次。

(2)外治法：包括局部推拿按摩、针灸治疗、中药熏洗和中药离子导入。

(二)手术治疗

1．关节清理术 适用于40岁以上肥胖妇女，关节肿胀和疼痛，关节边缘骨赘比较明显，关节内有游离体，负重关节比较完整，经保守治疗效果不佳者。

经膝关节前内侧切口，翻开髌骨，将股骨前方及胫骨上的骨赘切除，全层切除粗糙不平退化的软骨到骨面为止。用球形磨钻磨擦骨面到表面出血为止，去除游离体，切除破碎的半月板，总之将一些阻碍关节活动的组织全部切除。术后负压吸引48小时。术后关节处加压包扎。术后一周内膝关节能屈曲45°，术后10天可扶拐下地。

在膝关节镜下可削除或磨削游离的软骨面，切除侵入软骨面的滑膜。切除妨碍关节活动的骨刺及游离体，咬除撕裂的半月板，并用大量生理盐水冲洗。关节镜下行膝关节清理术具有手术损伤少，术后恢复快的优点。

2．截骨术 适用于具有明显的膝内、外翻畸形，但关节负重面比较完整者。作者常用胫骨结节上部倒“U”形高位截骨。先在腓骨前外侧缘中下1／3处作一纵行长约2cm切口，暴露腓骨，斜行截断腓骨。沿髌韧带两侧纵行切开胫骨上端骨膜分离之，显露胫骨上端内后、前、外后侧，以髌韧带止点为截骨线顶点，用骨刀倒“U”形截断胫骨上端。分别在截骨的胫骨近端及外踝上5cm处分别穿一直径为3．5cm骨圆针，前针平行于膝关节，后者与胫骨长轴垂直，将小腿外翻，断端骨面密切接触。矫正内翻畸形，使下肢负重线通过髌骨中点外侧缘0．5cm处，安装孟氏复位加压固定器。被动活动患膝，直视下观察截骨断端无异常活动后，关闭切口。本手术不仅矫正了膝内翻，而且可同时前置髌骨，减轻髌股关节间的压力，从而同时治疗了髌股关节病。胫骨近端髓腔得以减压也是疼痛减轻的原因。

3．膝关节融合术 适用于单发的膝关节严重骨性关节炎从事体力活动的年轻患者。

4．人工膝关节置换术 适用于骨关节破坏较多，疼痛严重的老年病人。