肱骨髁上骨折

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《整骨手册》第164页（4197字）

肱骨髁上骨折临床较常见，约占全身骨折的6．22%。根据骨折移位情况可分为四型。

一、伸直型：临床多见，占90%。骨折线由前下斜向后上方，远断段向后向上移位(图10～18)。

图10～18 肱骨髁上骨折(伸直型)

二、屈曲型：骨折线由后下方，斜向前上方，远段向前移位(图10～19)。

图10～19 肱骨髁上骨折(屈曲型)

三、粉碎型：多见于成人，常由直接暴力造成。

四、幼儿低位型：多见于5岁以内的小儿，骨折线在肱骨滑车的上缘，肘内翻发生率甚高。

以上四型，又可根据侧向移位方向的不同而分为尺偏型和桡偏型。

尺偏型：骨折远段被推向内侧，其外侧骨皮质断裂，内侧骨皮质塌陷，骨膜被掀起(图10～20)，复位后不稳定，容易再向尺侧移位或倾斜，肘内翻发生率最高。

图10～20 肱骨髁上骨折(尺偏型)

桡偏型：骨折远段被推向外侧(图10～21)。此型骨折即使不完全复位，也不易发生肘外翻，如果矫正过度，则易并发肘内翻。

图10～21 肱骨髁上骨折(桡偏型)

【症状及诊断】 肘部疼痛肿胀，广泛皮下瘀血，有明显压痛，上臂缩短，肘关节曲伸功能丧失，可触有骨擦音。伸直型肘部向后突出，肘关节呈半屈位，应注意与肘脱位鉴别。

肱骨髁上骨折与肘关节后脱位鉴别表

【整复方法】

一、伸直型：伤员仰卧，在适当麻醉下，一助手两手握持伤肢上臂，另一助手握伤肢前臂，使肘关节略屈，前臂旋后位(肱骨髁上骨折多有旋前畸形)，对抗持续牵引，待重迭移位和旋转移位矫正后，术者一手握骨折近段，一手握骨折远段，用推拉法矫正侧向移位(图10～22)，再将两手四指置于肘窝前方扣住骨折近段向后拉，两手拇指顶住鹰嘴部，用力向前推顶。同时，令远端助手将肘屈曲70度，即可复位(图10～23)。尺偏型骨折复位后，术者一手固定骨折部，另一手握前臂肘关节略伸直，并将前臂向桡侧展伸，使骨折端桡侧骨皮质嵌插或稍桡偏，以防止发生内翻。

图10～22 肱骨髁上骨折复位手法(推拉法矫正侧向移位)

图10～23 肱骨髁上骨折复位手法(矫正前后移位)

二、屈曲型：矫正重迭移位时，肘关节应在屈曲位(120～90度)牵引；矫正侧向移位时，手法同伸直型；矫正向前移位，术者可用两手拇指由前方抵住骨折远段向后推顶，两手四指由后侧托住骨折近段向前提拉，即可矫正。

三、粉碎型：在助手徐徐牵引矫正重迭移位后，术者用两手掌抱住内外髁部，用力对扣捏合，即可使分离的骨片合拢。然后，术者一手握住骨折近段向后按压，一手由后侧握住粉碎的远段向前推送，即可复位。

【固定方法】

一、小夹板固定：

(一)器材：肱骨髁上夹板4块(直板3块，叉形板1块)，直角铁丝托1个，梯形垫1个，平垫两个，布带、绷带等。

(二)方法：助手维持伤肢位置，术者用四层绷带松松包绕上臂及肘部。根据骨折类型放好纸压垫，伸直尺偏型骨折远断段的后侧，放梯形垫，内侧放平垫，近断段的外侧放平垫。屈曲型，骨折近段后侧放平垫，近段外侧和远段内侧各放一平垫。各压垫放妥后，用胶布固定。三块平板分别放在内、外、后侧，叉形板放于前方，先捆上臂两条束带，最后一条将叉形板两角连同外、后、内三板，交叉连结扎紧，超肘关节固定(图10～24)，最后用铁丝托托住前臂悬挂于胸前。伸直型前臂旋后位屈肘90度；屈曲型前臂旋后位曲肘145度；低位髁上骨折屈肘110～130度，肘外翻位固定两周后，改为屈肘90度位。

图10～24 肱骨髁上骨折小夹板固定方法

(三)固定时间：儿童2周，成人3周。

二、闭合插钢针固定：适用于因肿胀严重，复位后不能用小夹板固定或复位后不稳定者。

(一)器材：直径2．5毫米克氏钢针1支，直角型铁丝托1个，纱布、绷带等。

(二)方法：复位后，在无菌操作下由肱骨外髁斜向内上方插入钢针，使钢针斜行穿过两骨折段贯穿固定(图10～25)，弯曲针尾，留于皮外，无菌敷料包扎。最后，置前臂旋后位屈肘90度，用直角铁丝托将前臂悬挂胸前。

图10～25 肱骨髁上骨折闭合插钢针固定方法

(三)固定时间：铁丝托固定两周，四周后拔出钢针内固定。

【注意事项】

一、开放性骨折就诊时间晚，局部高度肿胀，水泡形成，不能手法整复，或粉碎性骨片分离较大者，可用尺骨鹰嘴牵引，重量2．5～3．5公斤，通过调整牵引方向和重量使骨折复位。时间要求一般应争取2周内复位，最多不超过三周。待肿胀消退后，即改为夹板外固定。

二、整复后应检查桡动脉搏动情况，密切观察伤肢血运及知觉，每日调整布带松紧一次，防止束带过紧影响血循环，最初一周内最好每两天透视一次，发现移位应及时纠正。

三、伸直型者，一周内可作肩关节、腕关节和手指各种功能活动，一周后可做屈肘活动，两周后作伸肘活动。屈曲型者，一周后作伸肘活动，两周后作屈肘活动。

四、肱动脉和正中神经损伤是肱骨髁上骨折的严重并发症，在治疗的全过程中，必须想到并密切观察肢端血供情况。凡有血管损伤者，不宜夹板外固定。如伤肢手臂发冷、发绀或苍白、疼痛、麻痹，桡动脉触不到，可采用早期复位和应用血管扩张药物，继续密切观察有无其他缺血症状。如不见好转，则应立即手术探查。如单纯合并神经损伤，大多系挫伤所致，断裂者很少，无需急于手术探查，可经药物治疗观察1～2个月，如仍不恢复，可考虑手术探查。

五、对尺偏型，复位时要求矫枉过正，使其有轻度桡偏，复位后将肘外翻，使桡侧骨皮质嵌插，幼儿低位髁上骨折，整复中要使其桡侧偏和轻度外翻。对桡偏型，不要矫枉过正。如整复后一周发现骨折远段仍有向尺侧倾斜时，可改为肘关节伸直位，用外展挤压固定法矫正。

六、远折端旋前移位，易发生肘内翻，固定中由于前臂重力的影响及伸肌的牵拉，容易再出现旋前移位，故应注意保持前臂旋后位固定。

七、肘内翻是肱骨髁上骨折的常见后遗症，高者可达30%。内翻超过15度者，可在伤后1～2年行肱骨髁上外展截骨术矫正。如为尺偏合并向前成角和重迭移位，可于骨折后4～6周施行鱼嘴手术；如为骨突阻碍影响关节功能而无向前成角畸形及内翻者，可于骨折愈合后4个月以上行骨突切除术。

【附】 鱼嘴式手术、骨突切除、髁上外展截骨术

一、鱼嘴式手术：肘后正中切口，自肱骨中下1／3交界处向下，至鹰嘴部稍向尺侧偏，达鹰嘴下3厘米，逐层切开皮肤、皮下组织，游离并保护尺神经，“V”形切断肱三头肌腱，并将其向下翻开，纵形切开肱骨下段骨膜，行骨膜下剥离，充分显露骨折的远段及所连结的骨痂。用骨膜剥离器从骨折近段将骨痂及其连结的肱骨髁一并剥下，将其修剪成舌状，长6厘米，前侧修剪成内高外低呈5～10度倾斜。骨折近段，按冠状面纵形劈开，使呈鱼嘴样，将前唇修剪成外短内长，呈5～10度的斜形。将舌形骨痂插入近段鱼嘴内，并保持10～15度携带角，最后在骨痂和鱼嘴的桡侧钻孔，以10号丝线贯穿结扎固定(图10～26)。术后屈肘90度，石骨托固定。三周后去石膏，进行功能锻炼。

图10～26 陈旧性肱骨髁上骨折鱼嘴式手术

二、骨突切除术：行肱骨下端外侧切口，以肱骨外上髁为中心，上下延长，上方自肱二头肌和肱桡肌之间，下方到肘后肌及前臂其他伸肌腱之间，进入，深达肱骨，注意勿损伤桡神经深支。骨膜下剥离，显露骨突部，用骨刀斜形切除，至肘关节伸屈不受影响为度。术后一周开始功能锻炼。

三、肱骨髁上外展截骨术：行肱骨下端外侧切口，于肱二头肌和肱三头肌之间进入，骨膜下剥离，显露肱骨外上髁、鹰嘴窝和喙突窝的上缘及内上髁。按术前测定的内翻角度加正常携带角度，于肱骨髁上作尖端向内的楔形截骨，切骨时注意不要切断对侧骨皮质，如有向前成角，则须注意同时矫正。畸形矫正后，用两支直径2毫米的钢针，分别由外髁、内髁插入贯穿交叉固定，针尾留于皮下。术后石膏托固定三周，八周后取出内固定。