踝部骨折

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《整骨手册》第278页（5605字）

踝部骨折是常见的关节内骨折，损伤较为复杂，临床上可分三型，每一型又可根据其骨折波及的踝数与严重程度而分为三度。

一、外翻外旋型：

第一度：单纯内踝骨折，骨折线呈横形(图11～47)，常有骨膜被嵌顿于骨折断端间。

图11～47 第一度外翻外旋型骨折

第二度：骨折波及内、外两踝，内踝横形骨折，腓骨下1／3斜形骨折(图11～48)。

图11～48 第二度外翻外旋型骨折

第三度：三踝均骨折，内踝横形骨折(图11～49)。

图11～49 第三度外翻外旋型骨折

二、内翻内旋型：

第一度：单纯内踝斜形骨折(图11～50)。

图11～50 第一度内翻内旋型骨折

第二度：内踝斜形骨折，外踝横形骨折(图11～51)。

图11～51 第二度内翻内旋型骨折

第三度：三踝均骨折，内踝骨折线呈横形(图11～52)。

图11～52 第三度内翻内旋型骨折

以上两型较易鉴别，X线诊断主要是根据内踝骨折的类型，如内踝骨折线呈横形，即是外翻外旋型，如为斜形则是内翻内旋型。

三、垂直挤压型：由高处下坠，足部着地，暴力垂直挤压，引起胫骨前踝骨折(图11～53)，重者则胫骨下端关节面可发生粉碎性骨折(图11～54)。

图11～53 前踝骨折

图11～54 胫骨下端粉碎性骨折

【症状及诊断】 踝部明显肿胀、疼痛，足及踝部有明显的内翻或外翻畸形。踝关节功能障碍。局部常见有皮下出血瘢、水泡和异常活动，最后根据受伤后姿势和X线片显示的骨折线走向，可判断出骨折类型。

【整复方法】 整复前必须首先明确骨折发生机理和类型，整复固定的原则是：整复时，按外力相反方向整复，固定时与骨折类型呈相反方向固定。如同时伴有距骨脱位者，则应先整脱位，骨折即可随之复位。如有重迭、旋转移位者，宜先矫正重迭旋转移位，再矫正侧方移位，最后矫正成角移位。如为三踝骨折先整内外踝，然后整后踝。

一、快速牵引复位法：

(一)拔伸牵引：伤员仰卧位，在股神经坐骨神经阻滞麻醉或针麻下，屈髋45度，屈膝90度，一助手立于伤肢外侧，用一手肘部托住膝后，一手按压于膝前部，向上方牵引；另一助手在伤肢远侧，一手握住前足，一手托住足跟，使足轻度跖屈，顺骨折移位方向，逐渐加大牵引(图11～55)。牵引力量不宜太大、太猛，以免加重内、外侧副韧带损伤。

图11～55 踝部骨折复位方法(拔伸牵引)

(二)分骨舒筋：术者立于伤侧，待向后上移位的骨折远段被牵下后，两手拇指由骨折线分别向上、向下轻轻推挤内、外踝的两断端，解脱夹于骨折间的韧带和骨膜(图11～56)。

图11～56 踝部骨折复位方法(分骨舒筋)

(三)旋转翻折：一般情况下，外翻骨折有外旋，内翻骨折有内旋，外旋骨折必有外翻，所以在矫正内、外翻前，首先由把持足部牵引之助手在持续牵引下，外翻骨折将足内旋，内翻骨折将足外旋，矫正旋转移位(图11～57)，然后反折，改变牵引方向。外翻骨折的牵引方向由外翻逐渐变为内翻，内翻骨折的牵引方向由内翻逐渐变为外翻，此时，术者用两手对扣挤压内外踝，促使骨块复位。内翻时，内侧手掌在内踝上，外侧手掌由外踝向内推，外翻时，外侧手掌在外踝上，内侧手掌由内踝向外推。

图11～57 矫正翻转移位(旋转反折)

(四)对扣挤合：用于有下胫腓联合分离者。在助手持续牵引下，术者两手掌分别扣紧内、外踝持续用力挤合，直到分离完全消失。外翻骨折合并下胫腓关节分离，且外踝骨折平面较高时，须先将腓骨断端正确复位，否则下胫腓联合分离不能消除(图11～58)。

图11～58 对扣挤合矫正下胫腓联合分离

(五)推拉、背伸：外踝复位后，常有距骨向后脱位和内踝向前张口(侧位片示)，此时，可用推拉背伸方法矫正。先捆夹板固定，然后在夹板固定下，术者一手握伤员的足向前拉，另一手握住小腿向后推，同时将踝背伸90度(图11～59)，此时残余移位即可消失。如果内踝仍有张口，则可用拇指由内踝的后下方向前上方推挤，以消除张口。

图11～59 推拉、背伸矫正距骨向后移位

(六)推顶、提拉：如为三踝骨折，在按上法矫正内外踝骨折移位后，可用夹板临时固定，再用提拉、推顶法矫正后踝移位。术者一手握小腿下端向后按压，另一手拇指伸于后侧夹板内，将移位的后踝骨块向下、向前推顶。同时远侧助手一手夹持内、外踝固定板，另一手握前足向前提拉并背伸踝关节，使后侧关节囊紧张，利用紧张的关节囊牵拉移位的后踝，使其复位(图11～60)。

图11～60 推顶、提拉矫正后踝移位

(七)过度背伸：前踝(胫骨下关节面前缘)骨折，足置背伸位，术者一手拇指摸清前踝骨折片将其抵住，另一手握前足，轻轻上提，同时将足背屈达80度，即能复位(图11～61)。

图11～61 过度背伸矫正前踝移位

二、牵引缓慢复位法：

(一)袜套悬吊牵引：三踝骨折，后踝骨块超过胫骨下关节面1／3以上时，可用袜套悬吊牵引法复位。袜套上达大腿近端，用宽胶布将袜套和大腿皮肤环行固定，下端超过足尖30厘米，用牵引绳结扎，备作牵引。先根据骨折类型整复内外踝骨折，夹板固定，再将伤肢置折迭牵引架上，屈膝90度，悬吊牵引(图11～62)，重量6～9公斤。一般一周内即可达到良好的复位。

图11～62 袜套悬吊牵引矫正后踝移位

(二)骨牵引缓慢复位法：适用于踝部粉碎性骨折、骨折移位严重、断端嵌插者。先作跟骨结节牵引，将伤肢置于布郎氏架上，屈膝45度，牵引重量2～3公斤，牵引方向应根据骨折类型和复位情况而定。每2～3日X线透视一次，观察复位情况，调节牵引方向和足的位置，一般多能在牵引中复位。如仍有残留移位，再用手法矫正。

【固定方法】

一、小夹板固定：

(一)器材：超踝部夹板5块，内、外、后三块等长，上至小腿上1／3中部，下超足跟3厘米，前侧板2块，置于胫骨嵴两侧，上至小腿上1／3中部，下达踝关节平面上2厘米，梯形垫2个，塔形垫3个，纱布衬垫、布带等。

(二)方法：在助手维持牵引下，用纱布衬垫将小腿及足包敷，后侧及内外两踝上方各置塔形垫，下方放梯形垫，其上下两垫的高度应与两踝突出部相一致，但内翻骨折内踝下方梯形垫应稍高，外翻骨折，外踝下方压垫应稍高，放妥后用胶布固定，依骨折类型放置5块夹板。外翻外旋型骨折于轻度内翻位固定，内翻内旋型骨折轻度外翻位固定，无内外翻者，中立位固定(图11～63)，夹板放妥后先扎小腿三条布带，后扎内外侧夹板远端，经足底“8”字交叉封踝固定(图11～64)，最后用绷带将足固定在背屈90度位。

图11～63 踝部骨折压垫及夹板固定方法

1．中立位固定 2．外翻位固定(内翻内旋型) 3．内翻位固定(外翻外旋型)

图11～64 封踝方法

(三)固定时间：袜套悬吊牵引2～3周，跟骨结节牵引3～4周，超关节夹板固定4～6周。

二、闭合插钢针固定：适应于手法复位，小夹板固定后反复再移位的不稳定型，或软组织挫伤较重，严重肿胀，不能耐受小夹板固定者。

(一)器材：直径2毫米钢针2支，余同小夹板固定。

(二)方法：复位后两助手继续牵引，以维持复位后位置，在无菌操作下，第三助手固定双踝，以防止插针时骨块再移位。外踝骨折，先固定外踝，针自外踝的外下方，向内上方斜行插入；内踝骨折，针自内踝下方的前外侧向上、向内、向后斜行插入，针尖要通过对侧骨皮质0．1厘米，针尾留于皮外0．5厘米，以无菌敷料包扎。如同时有后踝骨折，则在内、外踝钢针固定后，可用提拉、推顶法使之复位。术后用踝部夹板固定于足中立位，踝背屈90度。

(三)固定时间：一般为5～6周。

【注意事项】

一、抬高伤肢，注意观察足部血运及肿胀情况，及时调整夹板松紧度。

二、整复固定后两周内，每隔2～3天检查一次，密切观察骨折有否再移位，并及时给予矫正，三周后改踝关节中立位固定。

三、正确的早期活动是治疗踝部骨折的重要原则。麻醉消退后即应作足趾伸屈活动；两周后不负重下床活动；三周后可间歇打开外固定，进行轻柔按摩，每日1～2次，每次30分钟，4～6周后可解除固定，进行中药熏洗，并逐渐负重行走。

四、对大块前踝骨折，以及手法复位不能达到良好对位的内、外翻踝部骨折，可考虑行切开复位内固定术。畸型愈合的陈旧性骨折，有明显疼痛，功能障碍者，可做踝关节融合术。

五、整复标准要求达到各关节面光滑平整，踝穴关节间隙等宽，胫距关节面与胫骨纵轴垂直。

【附】 踝部骨折切开复位内固定术

一、内踝骨折切开复位术：伤员取仰卧位，小腿及足部垫高30度，行气性止血带止血。切口起自内踝前上方，沿胫前肌的内侧缘向下、向后，绕过内踝下缘，再向后延长切口1厘米止。在切开皮下组织时，勿损伤大隐静脉和隐神经。将皮瓣向后上掀开，即可显露移位的内踝骨块和损伤的前内侧关节囊。切开关节囊，清除积血和骨折断端间血块及嵌入组织，用布巾钳持移位的内踝骨块，正确复位，用一枚螺丝钉固定(图11～65)。

图11～65 内踝骨折螺丝钉固定方法

二、外踝骨折切开复位内固定术：沿腓骨前内侧缘向下，绕过外踝尖作切口，止于外踝尖后0．5厘米，切开筋膜后，将伸趾肌腱向内侧牵开，皮瓣向外后方牵开，显露移位的外踝骨块和前外侧关节囊，用巾钳持骨块正确复位，用一枚长螺丝钉固定或钢针固定(图11～66)。

图11～66 外踝骨折螺丝钉固定方法

三、后踝骨折切开复位术：沿跟腱内侧缘纵行切开筋膜，将皮瓣向两侧牵开，显露跟腱，将跟腱“”形切断，向上下牵开，以显露移位的后踝骨块和后侧关节囊，将胫后神经、动脉、静脉和屈趾、屈及胫后肌牵向内侧，沿后方关节囊的破裂口切开关节囊，用巾钳持移位的后踝骨块正确对位，用两支钢针交叉固定，针尾留于皮下。

四、前踝骨折切开复位内固定术：以前踝骨片为中心，作长6厘米的纵切口。切开皮下组织后，将皮瓣向两侧牵开，在胫前肌和伸，伸趾长肌之间切开足背交叉韧带，显露足背动脉，向内侧牵开足背动脉及胫前肌，向外侧牵开伸和伸趾长肌，切开胫骨下端骨膜并向两侧推开，充分显露骨折部，清除血块及增生组织，在直视下正确对位，用两支钢针固定，针尾留于皮下。