脊椎骨折与脱位
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《整骨手册》第311页（4879字）
脊椎骨折和脱位，多因由高处跌下时足或臀部先着地，或因重物直接打击颈、背部所致。按骨折的发生机理、脊柱的稳定性及有无脊髓损伤，可将其分为以下几类。
一、按发病机理可分为屈曲型和伸直型。
(一)屈曲型骨折：由暴力使脊柱过度屈曲所造成，占脊柱骨折总数的95%以上。
(二)伸直型骨折：由暴力使脊柱强度背伸所造成。
二、根据骨折之稳定程度可分为：
(一)稳定型骨折：椎体压缩不超过1／2，无附件骨折，伤后搬运或脊柱活动，不发生移位者。
(二)非稳定型骨折：椎体压缩1／2以上，伴有附件骨折，脊柱的稳定因素受到破坏，在伤后搬运或活动脊柱时，易造成脱位、损伤脊髓或马尾神经。
(三)伴有脊髓损伤型：在其损伤平面以下，呈完全性或不完全性瘫痪。
【症状及诊断】 局部肿胀、疼痛及压痛，肌肉痉挛、脊柱活动受限，后凸畸型，有脊髓损伤时，可出现不同程度的四肢或双下肢运动障碍，在损伤平面以下，深浅感觉减退或消失，尿潴留或大小便失禁，摄X线片，可以确定诊断和骨折类型。
【整复方法】 分快速复位法和缓慢复位法两种。临床可根据骨折类型、伤员年龄、职业，以及健康状况等进行选择。目前多倾向于采用快速复位方法。
一、快速复位法：适用于身体健康状况较好，无严重全身及局部并发症者。对年老体弱或有严重心、肺、肝、肾功能不全、合并有胸、腹脏器损伤及骨盆、下肢骨折者，脊椎附件以及韧带、关节囊等脊柱稳定因素均造成严重破坏者，粉碎的骨片有刺伤脊髓倾向者，不宜采用。
(一)颅骨牵引快速复位法：适用于第三至第七颈椎椎体骨折合并有关节突绞锁的病例。伤员仰卧于床上，先做好颅骨牵引并于头部两侧置沙袋固定，将床头垫高15～20厘米。牵引重量，视病人肌肉发达情况及骨折脱位和关节绞锁情况而定，一般为6～10公斤。开始牵引时，颈稍前屈，每30分钟床边摄侧位片一次，当关节绞锁牵开后，改为颈后伸位牵引，重量可减为4～6公斤，争取在12～24小时内复位。密切观察，一旦复位，即将床头放平，改为维持量2．5～3．5公斤。但应注意，大重量牵引有可能加重颈髓损伤，使病人迅速出现超高热和呼吸中枢麻痹征象。因此，在牵引过程中应有医、护人员床边守护，密切观察体温、呼吸及血压变化。
(二)枕颌带牵引复位法：适用于颈椎骨折脱位比较轻，无关节突绞锁，或有部分神经受压征，但无截瘫者。
颈部两侧置沙袋，抬高床头10～15厘米，先在颈部伤后姿势牵引4～6小时，牵引重量为5～6公斤，然后逐渐改为后伸位，争取24～48小时内复位。复位后改维持重量为2～3公斤。
(三)拔伸牵引复位法：适用于屈曲型胸腰段脊柱骨折。
伤员俯卧于硬板床上。助手四人，用折迭8层宽15厘米的布单，经肩背部绕过双侧腋下，打结固定在床头挡板上。两助手分别立于床头两侧，把持肩部及腋下，再用同样的布单于踝上打结固定。两助手分别立于床尾两侧，各拉一腿，在术者统一指挥下，四助手对抗牵引。先顺伤后畸型方向牵引5～10分钟(如有关节突绞锁，应延长至绞锁解除，一般需20～30分钟)，然后逐渐改为背伸牵引，此时术者将头、颈及上胸部垫高，使与床面呈20～30度角，再用一侧前臂及肘部托两大腿，协助助手背伸牵引，另手掌基部置于骨折突出处，逐渐向下按压，直到畸型消失(图12～1)。复位后，将两下肢垫高，使与床面呈20～30度角，摄正侧位X线片，观察复位情况。
图12～1 拔伸牵引复位法
二、缓慢复位法：简便、安全，对不适于快速复位法的伤员均可试用。
病人仰卧于硬板床上，在以骨折部为中心的后面放宽15～20厘米、长35～50厘米、厚5厘米的软棉垫一个。每2～3日加垫1个，一般垫高15～20厘米，多能在10～15日内达到良好复位(图12～2)。在全过程中，必须进行背伸肌功能锻炼。
图12～2 过伸缓慢复位法
【固定方法】 脊柱的生理功能和解剖形态，主要是依赖强大的背伸肌的正常功能来维持。正确有力的背伸肌收缩，本身就是很好的复位和有力的内在固定。利用背伸肌的强大肌力，使脊柱过伸，增加前纵韧带的张力，便可迫使压缩的椎体自行复位。因此，脊柱骨折脱位的固定，应以增强背伸肌的肌力为基础。
一、背伸肌练功、腰围夹板固定法：适用于稳定屈曲型胸、腰椎骨折脱位。
(一)器材：胸腰围夹板(图12～3)、纱布垫、绷带等。
图12～3 胸腰围夹板
由12～14块木板(木板长30～40厘米，宽5～6厘米，两端向外弧形)，插入布制连袋内构成
(二)方法：伤后第一周用头部、两肘部抵床、伸颈、挺胸，使腰背部腾空后伸(图12～4)。
图12～4 伤后第一周练功方法
伤后第二周用头及足跟抵床三点支撑，双臂抱于胸前，伸颈挺胸，使腰背部腾空后伸(图12～5)。
图12～5 伤后第二周练功方法
伤后第三周伤者头部、双肘、双足撑在床上，全身腾空使呈拱桥状(图12～6)。
图12～6 伤后第三周练功方法
伤后第四周飞燕点水练功。伤员俯卧位，腹部着床，上肢后伸，头背后仰，下肢伸直后伸，全身翘起(图12～7)。经上述四步练功后，用胸围夹板固定胸腰部(图12～8)，下床活动，但要防止躯体前屈。
图12～7 伤后第四周练功方法
图12～8 胸腰围夹板固定方法
(三)固定时间：夹板固定2～3周。
二、石膏固定：适用于颈椎骨折脱位。
(一)器材：衬套1个、石膏绷带数条。
(二)方法：颈椎骨折脱位，牵引复位固定四周后，解除牵引，换石膏领固定。上端后侧平枕骨结节，前方平下颌，两侧平耳垂，下端两侧平肩峰，前方平胸骨柄，后方平第四胸椎。
(三)固定时间：单纯颈椎脱位，固定8周。合并有骨折者，固定8～10周。
【注意事项】
一、对脊柱骨折脱位的伤员，必须很好地组织急救处理，这关系到伤者的预后。搬运时避免脊柱过伸、屈曲或扭转，应固定在伤后位置。
二、对非稳定型脊柱骨折脱位，不宜快速背伸复位，否则有增加脊髓损伤的危险。
三、练功原则：抓早，循序渐进，如无休克和其他影响练功的合并症，则伤后1～2天，即可开始练功。
四、合并截瘫脊柱骨折脱位的处理：脊柱骨折本身的处理原则，是解除脊髓压迫，恢复椎管内径，挽救脊髓，稳定脊柱。有下列情况可考虑手术。
(一)放射线摄片检查，发现有骨片刺入椎管者；
(二)腰椎穿刺奎根氏试验，疑有椎管阻塞者；
(三)神经损害症状逐渐加重者。
除上述病例外，最好用缓慢背伸法复位，如经密切观察3周，截瘫症状不见好者，也应考虑手术治疗。
【附】
一、脊柱骨折脱位切开复位内固定术
伤员俯卧，在局麻或针麻下，以骨折椎体为中心，包括上下两个正常脊椎，行后正中纵切口，显露棘突。锐性切开骶棘肌在棘突的附着部，用骨膜剥离器纯性剥离，显露椎板。显露椎板时，先从上下无骨折椎体开始，最后显露骨折部。放自动拉钩，将骶棘肌向两侧牵开，充分显露棘突、椎板及上下关节突(图12～9)。
图12～9 显露椎板方法
查明阻碍复位的原因，切除关节突之间嵌夹的关节囊和增生组织。术者用两把狮牙钳持住移位的上、下棘突，一助手拉肩，一助手牵两足，在对抗牵引下，术者持住钳柄，将后突的椎体向前推，将前移的椎体向后拉，使之复位。复位后，将下肢和上胸部略垫高，保持脊柱过伸位。用钢丝或移行钢板固定，固定范围应包括上、下各两个棘突。
二、椎板切除、脊髓减压探查术
手术切口及外暴露同脊柱骨折脱位切开复位内固定术。先用骨剪切除伤椎及其下一椎板的棘突，然后用椎板咬骨钳，自受伤椎体之下一个椎板的下缘开始，逐渐向上咬除，直至伤椎及下一椎板完全切除为止。操作要稳妥，千万不要因“失手”而加重损伤。如发现硬膜和椎板有粘连，则应用神经剥离器，小心地将其剥离，避免撕拉。彻底切除所有压迫脊髓的病变组织(包括关节突)。当切除伤椎及其相邻的下一椎板后，如脊髓仍无波动，则应扩大切除范围，但切除椎板的总数不宜超过4个。有时脱出的髓核或向后移位的椎体骨块，可凸入椎管，压迫脊髓，因此，在切除椎板后，应探查脊髓的腹面，如有后凸的髓核、骨片等，应予切除。清除压迫因素后如仍无脊髓波动，宜切开硬膜，探查脊髓。先用“0”号丝线缝合硬膜，作固定牵引，再纵形切开硬膜(图12～10)。如有豆腐脑样脊髓组织流出，说明脊髓已断裂；如为挫伤，则其色泽暗淡无光，排列紊乱，有散在出血点和水肿。当压迫解除后，脊髓仍无波动，脑脊液流通仍不畅者，其脊髓功能恢复的可能性很小。对马尾神经损伤，可按周围神经损伤处理。可能时，可用无损伤缝合线对端吻合。探查完毕，用细橡皮导尿管试探脊髓腔是否通畅，然后缝合硬膜。
图12～10 切开硬脊膜
术中是否一并内固定，应视脊柱稳定情况而定。如伤后已六周或脊柱稳定性尚好，则不必内固定。