心律失常

出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第272页（5690字）

各种原因使心脏冲动的频率、节律、起源部位或传导速度与激动次序发生异常而出现的异常心律称心律失常。依其发生的原理，将心律失常可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。按照心律失常发生时心率的快慢，可将其分为快速性与缓慢性心律失常两大类。依据心律失常发生的部位不同，临床诊断时常分为窦房结性心律失常(窦性心动过速、心动过缓、停搏或窦房阻滞、病态窦房结综合征)，心房性心律失常(房性期前收缩、心动过速、心房扑动或颤动)、房室交接区性心律失常(房室交接区性期前收缩、逸搏、心动过速、预激综合征)，心室性心律失常(室性期前收缩、心动过速、扑动、颤动)及心脏传导阻滞。部分心律失常，可见于健康小儿。但有心律失常者，多发生于有心脏疾患或其他疾病、药物中毒等患儿。

依据心律失常的临床表现，本病可归属于中医的“心动悸”“怔忡”“胸痹”“眩晕”“昏厥”等范畴。心律失常时，常在脉搏频率和节律上表现出来，它与中医学的脉律失常可相互归属。中医学认为，心脏的搏动全赖气血的濡动而推动。若外邪入侵，搏于血脉，心气受阻，气血流通不畅，气滞而血瘀，瘀致传导失常，则脉律不齐。若邪从热化，内热炽盛，热灼阴津，心血耗损，血脉运行不畅，则可见脉疾速或促代。内伤所致者，可因心虚胆怯而发惊悸。一般多因先天禀赋缺陷，心阳虚弱，气血不足，心失所养，脉气不能正常衔接，心搏失其常度而出现迟、数、结、代、促诸脉。若心阴不足，虚火内炽，扰动心神，可发惊悸怔忡，心率加快，脉搏细数。心血瘀阻时，常有传导阻滞。若病情严重，心气大伤，元阳衰微，则脉律快慢不一，强弱不定，时有时无，可呈现厥脱之变。

心律失常时，常见的几种脉律失常的脉象含义、辨证特点如下：

1．数脉与迟脉 不同年龄小儿定为数脉与迟脉的频率，可参阅本书第一章第二节切脉部分。数脉属阳，迟脉属阴。数脉是热证的主脉，亦可见于虚证。数而有力者为实热；数而无力为虚热；数而不规则，多属阴血亏损，阳气将绝。迟脉为寒证主脉，亦可见于邪热结聚的里实证。迟而有力为实寒，迟而无力为虚寒。

2．结脉与代脉 结脉缓而时止，止无定数。即脉率慢而有不规则的间歇。结脉主阴盛气结，常为阴寒偏盛或阳气不足之脉。结而有力示气、血、痰、食(滞)及寒邪阻遏经络，致心阳被抑，脉气阻滞；结而无力示气虚血弱。代脉缓而时止，止有定数。即脉率慢呈有规则的歇止，其脉力较弱。代脉主脏气衰微，气血虚衰。若痹证疼痛，七情过极及跌打损伤亦可见之。结代脉并见，常见于心脏有器质性病变。

3．促脉 速而时止，止无定数。即脉率较快，间有不规则的歇止。促脉主阳盛实热或邪实阻滞。促而有力示阳邪亢盛，或气滞血瘀，痰食阻滞，脉气接续不及；促而无力示脏气衰败，阴液亏耗，气血运行不相顺接。

4．疾脉与缓脉 疾脉为数脉之相类脉，惟脉率比数脉更快(成人数脉一息五六至，疾脉一息七至以上)。疾而有力，多见于阳元无制，真阴垂绝之候；疾而虚弱为阳气将绝之征。缓脉为迟脉之相类脉，其含义有二：一是脉来和缓，一息四至者可见于正常成人，示脉有胃气。二是脉势纵缓，缓怠无力，此多由脾虚，气血不足，或湿邪困阻，血行缓怠所致。

【辨证论治】

(一)邪热侵心 多见于病毒或细菌感染之后余热(毒)未清、内舍于心的各种心肌炎伴心律失常的患儿。

〔证候〕低热未尽，乳蛾仍肿，心慌心烦，心前不适，夜寐多汗，大便干结。舌红苔黄。脉数或促，或结代。

〔治法〕清热护心，解毒复脉。

〔方药〕同上节病毒性心肌炎邪毒侵心之方选。另加玄参、莲子心。

〔按语〕对不同类型的心律失常(快速性或缓慢性)患儿，可按上节病毒性心肌炎邪毒侵心型按语中的加法选药。本方中加玄参味苦属水，滋阴降火，解毒利咽，苦泄滑肠。动物实验表明，微量的玄参流浸膏对心脏有轻度强心作用，不宜大量。加莲子心清心热，莲子心的生物碱有强心作用。

(二)气血两虚

〔证候〕心悸心慌，心前不适，头晕乏力，易感(冒)多汗，面色淡白，少气懒言。唇舌淡红或苍白，舌苔薄白。脉细弱或促或结代。

〔治法〕益气养血，宁心复脉。

〔方药〕归脾汤或炙甘草汤(见本章第一节)。心悸明显者加柏子仁、珍珠母；期前收缩(早搏)较多者，重用炙甘草，复加苦参(对脉数者)或甘松(对脉缓者)。纳呆、腹胀、便溏者去生地、麦冬、阿胶、火麻仁，加苍术。

〔按语〕归脾汤方解见第十章贫血节，炙甘草汤方解见本章第一节。对心律失常患儿宜首选炙甘草汤，该方抗心律失常作用较明显。归脾汤中黄芪可加强心肌收缩力，可对抗肾上腺素诱发家兔的室性早搏，降低家兔的心室颤动阈，延长有效不应期。

(三)心阴亏虚

〔证候〕心悸气短，心烦易惊，哭闹不安，五心烦热，午后潮热，颧红盗汗，大便干结。唇舌红，舌少苔或花剥。脉细数不整或促。

〔治法〕滋阴降火，安神复脉。

〔方药〕天王补心丹(见本章第一节)。

〔按语〕天王补心丹方解见本章第一节。该方与归脾汤皆可用于心悸、怔忡，前者具有滋阴清热、养血安神之功，主治心经阴血亏虚而致之心悸；后者功用侧重于益气健脾、补血养心以安神，主治心脾气血不足引起的心悸。天王补心丹与炙甘草汤亦均治心悸，但前者滋阴养血，兼以清热安神，主治阴血亏虚、虚热扰心之心悸、心烦；后者则益气养血、滋阴复脉，治疗阴血亏虚、心气衰弱、无力鼓动血脉之心悸、脉结代。实验研究表明天王补心丹能显着抗心肌缺血及抗心律失常(早搏、房室传导阻滞)，其作用可能与通过调节缺血心肌的血流供应，改善心肌的生化代谢及提高缺血心肌对乏氧的耐受力有关。

(四)心肾阳虚 常见于病情较重的心律失常患儿。

〔证候〕心悸气短，头晕胸闷，动则明显，乏力自汗，肢冷畏寒，面色苍白，小便清长，可伴浮肿，甚者昏厥或唇绀。舌淡苔白。脉沉无力或迟，或结代。

〔治法〕温阳散寒，通经复脉。

〔方药〕参附汤(见第十一章休克节)合真武汤(见本章第一节)，加桂枝、丹参、益母草、淫羊藿。

〔按语〕方中附子、人参均有抗心律失常的作用。经多种动物实验证明，人参对心脏均有先兴奋后抑制，小量兴奋、大量抑制的作用。它能加强心肌收缩力，对抗氯化钡诱发的大鼠心律失常，对实验性窦房结功能损伤有保护作用。熟附片煎剂对离体蛙心具强心作用，尤其在心功能不全时该作用更为显着。对离体哺乳动物心脏能加强心肌收缩力，并使其频率加快。实验表明，附子注射液能对抗垂体后叶素所致的各种不同类型的心律失常。临床有报道应用附子注射液治疗病态窦房结综合征、缓慢性心律失常，取得明显疗效。但是，生附子浸出液中含大量剧毒的乌头碱，对心脏有明显的毒性作用，可使心肌收缩力减弱、心律失常，甚至心脏停搏。故临床应用附子时除应注意控制用量外，口服应选熟(制)附子，应先煎(20分钟以上)至煎剂入口无麻辣感为度，并应注意合理配伍，干姜、甘草等可解附子之毒。方中加用桂枝，用其较强的温通心脉、通阳化气、强心及抗心律失常的作用，对阳虚明显，脉迟或结代者，依其病情可适当加大用量。加用淫羊藿温肾助阳，该药性温而不热，能助心阳而通脉，可明显地缩短肾上腺素或毒毛花苷K所引起的实验性心律失常，并能扩张冠状动脉，常用于缓慢性心律失常。加用丹参、益母草的作用，同本章病毒性心肌炎节病毒性心肌炎气滞血瘀型之解。

(五)心血瘀阻 常见于有器质性心脏病伴心律失常患儿。

〔证候〕心悸气短，头晕胸闷，心痛时作，面色晦暗或青紫。唇舌暗红或有瘀点。脉沉细，或迟，或结代。

〔治法〕活血行气，通瘀复脉。

〔方药〕血府逐瘀汤(见本章第一节)加丹参、益母草、三七。

〔按语〕血府逐瘀汤方解见本章第一节。加用丹、益、三七的作用同本章第三节病毒性心肌炎气滞血瘀的用药。若胸闷明显，可加薤白及全瓜蒌，薤白温通心阳，瓜蒌豁痰下气；心痛可加延胡索、姜黄，两者活血行瘀止痛。

(六)心虚胆怯 多见于无器质性心脏病、精神紧张、自主神经功能不稳定伴心律失常，或“良性早搏”患儿。

〔证候〕心悸易惊，易恐不安，少寐多梦，遇小事即心神不定，心虑自扰。舌苔薄白。时发脉促或结代。

〔治法〕益心定志，宁心安神。

〔方药〕安神定志丸。该成药含党参、茯苓、当归、远志、琥珀、酸枣仁、柏子仁、石菖蒲、乳香、朱砂等。其水丸40粒为3g。小儿5岁以上，每次10～20粒，每日2次。

〔按语〕本方为唐代孙思邈《备急千金要方》卷十四“定志小丸”方，《广西药品标准》1984年版收载。方中党参、茯苓补益心气、宁心安神；归、乳补血活血、行气止痛；远、琥安神定志，两药均具抗心动过速及抗期前收缩的作用；酸、柏均可养心安神；石菖蒲开心窍、宁心神，具中枢镇静作用；朱砂镇心安神，具镇静作用，由于朱砂含硫化汞，不宜久服。对本型患儿服用丸剂简易方便，同时应注意配合心理治疗。

【单验方】

1．稳心颗粒 含党参、三七、琥珀、黄精等，4周1疗程，可用于房性或室性期前收缩。

2．三参二仁生脉汤加味 本方由党参、苦参、丹参、酸枣仁、柏子仁、麦冬、五味子、生地、桂枝、炙甘草组成，4周1疗程。可用于气虚或气阴两虚的心律失常。①若取方中三参一仁(酸枣仁)加生脉散，再加当归、茯苓、琥珀粉，有称日三参稳律汤，临床有报道用于期前收缩的治疗。②有将方中党参易红参，减柏子仁、生地、桂枝、炙甘草，加琥珀、车前子，称为生脉散加转律汤，用于心房扑动或心房颤动的治疗。③有取方中三参加大枣，称为三参汤，用于顽固性室性期前收缩或阵发性心动过速患儿。

3．复脉散 人参2g，北五加皮0．5g，肉桂1．5g，三七、沉香各2g，延胡索5g，琥珀1g，珍珠、大黄、朱砂各0．5g，阿胶5．5g，川贝3g。共研粉，每剂24g。分3次冲服，疗程1～4周。临床报告用于治疗心房颤动。本方为成人量，小儿酌减，方中有朱砂，久服应慎。

4．拯心汤 由附子、肉桂、黄芪、炙甘草、黄精、麦冬、三七(冲)、川芎、当归、枳实组成。1个月1疗程。治疗前3天及治疗期间不使用其他影响心率的药物。有报告可用于房室传导阻滞等缓慢性心律失常。

【体会】对心律失常的治疗，除针对病因进行治疗外，西医常应用西药或必要时采用手术疗法。恰当地选用抗心律失常的西药，疗效是比较确切的。但某些抗心律失常西药，具有负性心肌力作用及可促使再发生心律失常的缺点，因而限制了临床应用的范围。应用中医基本理论，对心律失常进行辨证论治或采用专病专方进行治疗，在临床已取得显着疗效。中医可根据脉象将心律失常分为快速性心律失常与缓慢性心律失常两大类进行研究。也可依据心电图、食管心电图、信号平均技术、心电生理检查等特点，进行辨病专方治疗。通过临床与实验研究，目前多数报道认为三参(人参或党参、苦参、丹参)、附子、三七、益母草、淫羊藿、琥珀、甘松、参附汤、生脉散、炙甘草汤、天王补心丹、血府逐瘀汤及葛根芩连汤以及本章介绍的有关验方，对不同类型的心律失常，均有一定的良好疗效。对于服用抗心律失常西药后，发生不良反应而无法坚持服西药的患儿；或病情轻，不需要担着风险(毒副作用)服用西药；或病情重，需要中西医结合治疗的患儿，采用或加用中药治疗，仍不失为上策。在临床工作中，对应用西药确切有效，但也确实可能会发生某些毒副作用的服药患儿，加用中药减少其副作用，使之继续维持西药疗法；或在减少西药用量时加用中药治疗，取长补短，此亦为中西医结合优越之所在。我们在临床工作中，对大多数症状轻或无症状的心律失常患儿，多选用炙甘草汤等无毒副作用的中药常能改善心律不齐；对重症心律失常的患儿，常选用疗效确切的西药，或中西药合治，待恢复期则可用中药巩固疗效。