心力衰竭
出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第261页（6226字）
心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于各种病因所致的心脏损害，引起心排血量减少，导致肺循环和(或)体循环淤血以及组织灌注不足的一种临床综合征。又称充血性心力衰竭，简称心衰。它与心功能不全的概念基本上是一致的，但后者的含义更为广泛，包括已有心排血量减少，但尚未出现临床症状的这一阶段。
本病属中医“心悸”“怔忡”“气喘”“水肿”“虚劳”“血瘀”及“脱证”等范畴。病变在心，而与肺、脾、肾诸脏有关。此病的发生可由于先天缺陷，心气不振，心血不足，心脉失养；或由风湿病邪反复犯心，心血耗伤，心气虚弱，心脉失运；或由外感瘟毒，伤及心阴，进而阴损及阳等。就心而言，心气(阳)、心血(阴)不足为本，心脉瘀阻失运为标。气虽为血帅，贯脉于心，而其生成来源于脾、肾，出入治节于肺；但心气虚损又可导致肺气、脾气与肾气之不足。心气不足，则气血运行不畅，甚则气滞血瘀，故有胸闷、心悸、气短，甚则出现面、舌、唇、指趾端青紫及右胁下痞块(肝脏肿大)；肺气不足，动则气短不续；脾虚不能运化水湿，肾虚而气化不利，则致水湿停留而浮肿；水气上凌心肺，则出现心悸、咳嗽、气喘、痰鸣；肾主纳气，肾虚而不纳气则吸短呼长。病情迁延或险重者，可见心肾阳脱(即发生心肾虚脱)之证，如面色苍白，气短不续，多汗，四肢厥冷，脉微欲绝。
【辨证论治】
(一)气阴两虚 常见于轻、中度心力衰竭，多见于心肌炎、心脏炎患儿。
〔证候〕心悸乏力，动则气促，咳嗽少痰，低热或五心烦热，口渴饮不多，汗多(盗汗或自汗)，两颧红，唇红。舌质红，苔薄黄。脉沉细数。
〔治法〕养阴益气。
〔方药一〕生脉散(见第十一章感染性休克节)。
〔按语〕生脉散气阴双补，其方解见感染性休克节。经实验证明，全方有增强心肌收缩、改善心功能的作用。主要通过改善心衰心肌的能量代谢、心衰心肌蛋白的代谢，兴奋垂体－肾上腺功能等作用而实现。有报道本方对心脏的正性肌力作用与毛花苷C(西地兰)对心肌的作用类似。
〔方药二〕天王补心丹(汤)。
【歌诀】 补心丹用柏枣仁，二冬生地与归身，
三参桔梗朱砂味，远志茯苓共养神。
趣记：三婶(人参、丹参、玄参)早(酸枣仁)搏(柏子仁)，当(当归)地(生地)住(朱砂)院(远志)，即(桔梗)服(茯苓)二冬(天冬、麦冬)。(引自董汉良《方剂记忆法》，略加整理)
〔按语〕方中地、玄、麦、天滋阴清热，地、玄为主药；人参、丹、归益气养血和营；枣、远、茯、柏、朱养心安神(朱砂冲服)；桔梗升提肺气；五味子上敛肺气，下滋肾阴。现代医学研究表明，人参、地、麦、玄、五均有强心作用，归、柏有减慢心率作用，五味、丹、归、枣、茯、朱有镇静作用。方中朱砂为汞的硫化物，本方不宜久服。且本方偏于寒凉滋腻，脾胃虚弱者慎用。
以上两方各有偏重，生脉散偏于益气敛汗、养阴生津，主治心力衰竭有热象、口渴汗多者；补心丹偏于滋阴清热、养心安神，主治心力衰竭阴虚内热明显、睡眠不安者。两方可交替使用，均主治气阴两虚以心阴虚为主者。
(二)心脾两虚 多见于轻、中度心力衰竭或伴有心律不齐者。
〔证候〕心悸乏力，动则气促，喜叹息，自汗或盗汗，食少消瘦，腹胀或有下肢浮肿，睡眠不安。舌质胖嫩有齿痕，色淡，苔白。脉沉细弱或结代。
〔治法〕健脾养心，益气补血。
〔方药一〕归脾汤(见第十章贫血节)。
〔按语〕本型患儿有心气虚、心血虚与脾气虚的症状，故选用归脾汤，其方解见第十章贫血节。现代医学研究，方中党参、黄芪、炙甘草有强心作用，应用本方静脉注射，对家兔烫伤期休克的血压、呼吸、血糖均有一定的良好影响。方中酸枣仁有镇静作用，配合茯神、远志、龙眼肉可加强镇静作用。
〔方药二〕炙甘草汤。
【歌诀】 炙甘草汤姜桂参，麦地阿胶枣麻仁，
虚劳肺痿亦有效，复脉通阳兼顾阴。
〔按语〕方中炙甘草为主药，补益心气，配用参、枣健脾益气养心；阿胶(蒸后兑服)、地、麦、麻养心阴，补心血；桂姜温心阳，通血脉。诸药合用，使心气复而心阳通，心血足而血脉充，气血充沛，血脉通畅，则悸可定，脉可复。本方一般用党参，重证可用人参。浮肿者加①、②。现代医学研究，参、草、地、麦有强心作用，参、草、地、麦、桂及本方全方均有拮抗心律不齐的作用。实验表明，用本方灌胃于鼠，能明显降低氯仿诱发室颤发生率；降低结扎大鼠左冠状动脉前降支诱发的室性期前收缩、室性心动过速和心律失常总发生率；降低乌头碱诱发大鼠室速和室颤发生率。用本方注射液抗心律失常的作用，可能与涉及改善自主神经系统功能紊乱，抑制交感神经偏亢有关。在临床工作中，凡有心律不齐者，均可在各型的方剂中加用抗心律不齐的药物或用本方加减。实验研究有用加味炙甘草汤(加酸枣仁、柴胡、茯苓、白术)静脉注射，能明显降低乌头碱所致室上性前期收缩(早搏)与室性心动过速的发生率。
本方与处方一(归脾汤)均为补气养血方，而本方偏于治心律不齐。方中补益气血之功较着，且配伍了桂枝、生姜等辛温通阳之品，不仅能补气养血，还可通阳复脉，用于无热象患儿。而处方一中参、芪与白术相伍，补脾益气之力较强，方中配以养心安神之品，既可补心安神，又能益气摄血，故适宜于心脾气血两虚。
(三)心肾阳虚 多见于中或重度心力衰竭。
〔证候〕心悸气急，端坐呼吸，形寒肢冷，面色晦暗，唇指青紫，浮肿明显，动则多汗。舌体胖大有齿痕，色淡，苔白。脉沉细数或结代。
〔治法〕温肾利水。
〔方药一〕济生肾气丸(汤)。
【歌诀】 金匮肾气治肾虚，济生加入车牛膝，
二便通调肿胀除，用于心肾两阳虚。
〔按语〕本方为金匮肾气丸(前八味)加车、牛而成。方中附、桂温补肾阳，地、萸滋补肾阴，怀山药健脾，泽、苓、车利尿，丹、牛活血行瘀。诸药合用使阴阳协调，温肾利水。气促重者加①、②(②为成药冲服，有补肺纳气作用)；脉结代者加③。
〔方药二〕真武汤合苓桂术甘汤加味。
【歌诀】 真武汤：见第三章新生儿硬肿症节。
(苓桂术甘汤)苓桂术甘痰饮方，健脾利水通心阳。
〔按语〕表中前五味为真武汤，本方温肾利水，使阳气得复，寒水得化，小便得利，则浮肿自消。用正交设计法研究真武汤对在体犬实验性心力衰竭的影响，表明该方能显着提高心衰的心肌收缩力，改善缺血心肌的血氧供应，促进血液循环。苓桂术甘汤健脾利水为主(茯苓为主药)，与本方合方既温肾健脾，又利水消肿，其利尿作用比第一方为强，浮肿重者可选用本方。心律不齐者加①。现代医学研究表明，参、附有加强心肌收缩力的作用，苓、术、桂有利尿作用，参、草、桂有拮抗心律不齐的作用。苓桂术甘汤全方，具有抗心肌缺氧缺血、抗心律失常及正性心肌力作用。实验表明，该方能延长缺氧条件下小鼠的存活时间，对异丙肾上腺素所致大鼠心肌缺血有保护作用，对氯仿所致小鼠室颤有明显保护作用，对戊巴比妥钠所致家兔心力衰竭有促进恢复的作用。
(四)气滞血瘀 多见于先天性心脏病合并心力衰竭或重度心力衰竭。
〔证候〕心悸乏力，安静时亦气促，面色晦暗或青紫，唇、指、趾发绀，胸闷腹胀，右胁胀痛，下肢或全身浮肿。舌质紫或有瘀斑，苔薄黄。脉细弱或结代。
〔治法〕活血散瘀，补益心气。
〔方药〕血府逐瘀汤加味。
【歌诀】 血府当归生地桃，红花赤芍枳与草，
柴胡芎桔牛膝等，活血祛瘀行气好。
趣记：桃红四物汤，柴(柴胡)姐(桔梗)赶(甘草)牛郎(牛膝)，只(枳壳)要去血府，合称逐瘀方。(引自董汉良《方剂记忆法》，略加整理)
〔按语〕本方为原方加参、术、苓而成。方中归、桃、红活血祛瘀为主药，芎、芍活血祛瘀，生地与当归养血和血，牛膝祛瘀通血脉，柴、枳、桔行气止痛，甘草调和诸药，参、术、苓、草健脾益气。诸药合用，祛瘀而不伤正。方中参、草、地有强心作用；芎、芍、红可扩张血管、改善血流量，特别是改善冠状动脉血流量的作用。用全方进行药理研究表明，对蟾酥作外周血管灌流时，25%的制剂能使周身血管立刻舒张，血流量加大，但用150%的全方药液时，则出现血管收缩。由于浓度不同，该方对外周血管具有舒张与收缩双重效应。对实验性大鼠急性微循环障碍，用本方煎剂后，可见细小动脉及细小静脉口径明显扩张，毛细血管开放数量明显增多，血流速度加快，血流停滞现象消失，微循环障碍明显恢复。用本方给小鼠灌服后，可明显降低氯仿所致小鼠心室颤动的发生率，说明本方有显着抗心律失常的作用。此外，本方可改善血液流变性，可使小鼠在缺氧状态下存活时间明显延长(抗缺氧作用)，增强腹腔巨噬细胞吞噬活性，降低血清胆固醇及镇痛等作用。
(五)心肾虚脱 又称心肾阳脱或亡阳。多见于心源性休克。
〔证候〕心悸，气短不续，吸短呼长，喉内痰鸣，烦躁不安或神疲乏力，浮肿出冷汗，四肢厥冷，面、唇、指苍白或青紫。舌质青紫或有瘀斑，苔薄白。脉微欲绝。
〔治法〕回阳固脱，益气复脉。
〔方药一〕参附汤(见第十一章感染性休克节)。
〔方药二〕四逆汤(见第十一章感染性休克节)。
〔按语〕参附汤为益气回阳救脱的代表方，临床以四肢厥冷，汗出，呼吸微弱，脉微欲绝为辨证要点。多用于真气大亏、阳气暴脱之证。四逆汤为回阳救逆的代表方，以四肢厥冷，神疲欲寐，下利清谷，舌淡苔白，脉微等具全身虚寒证为辨证要点。适用于阴寒内盛而有亡阳之危者。以上两方的方解，均见第十一章感染性休克节。临床上出现亡阳之危象时，除选用或合用以上两方外，还应积极地制定中西医结合抢救方案，使之转危为安。
【单验方】
1．生(参)脉散注射液或参麦注射液 我们用参脉散(人参、麦冬、五味子)与生脉散(党参、麦冬、五味子)两种注射液治疗心力衰竭，静脉或肌内注射，每次1～2mL，每日1～2次，获得较好疗效。有些患儿应用毛花苷C等毛地黄制剂已达饱和量，而心力衰竭尚未控制，应用参脉散后症状明显好转，心力衰竭得到基本控制。有报告用参麦注射液(红参、麦冬)，小剂量(＜1mL／kg)可升高血压，而大剂量(＞1mL／kg)则扩张血管使血压下降。临床研究报告，每日静脉滴注20mL参麦注射液能提高左室射血分数，可使68．8%的充血性心力衰竭患者心功能得到改善。临床应用时，可加入5%～10%葡萄糖溶液中缓慢静脉注射，10～15日为1疗程。结合中医辨证，本药适用于气阴两虚型。
2．参附注射液 含红参、附片。对慢性充血性心力衰竭疗效较着，尤其适合于血压偏低、心肌收缩力减退或伴有休克的心力衰竭患儿。结合中医辨证，本药可回阳救逆、益气固脱，故适用于心肾阳虚、心肾虚脱型。静脉滴注时，可加入10%葡萄糖溶液中缓慢注入。
3．丹参或复方丹参注射液 适用于气滞血瘀型。用法用量可参考第三章新生儿硬肿症节及第三章缺氧缺血性脑病节。
4．强心汤 本方益气扶阳，化瘀逐饮。为国家级名老中医高濯风的效验秘方。由红参、黄芪、山萸肉、丹参、葶苈子、甘草组成。临证若见肢冷脉微、喘急不得卧者，加附子、肉桂、泽兰温阳活血。若胸闷隐痛，唇甲发绀，或肝脾大者，加赤芍、红花、川芎活血化瘀。
【体会】本病在中医学中无专题论述，20世纪70年代以来陆续发表了有关本病的分型与治疗的报道。我们在实践中体会到，小儿心力衰竭除部分先天性心脏病发绀型合并心力衰竭外，一般均以虚为主，辨证应首辨阴阳。阴虚生内热，阳虚生外寒，临床辨证常分为以心阴虚或以心阳虚为主的两大类。本节第一型主要属心阴虚，应以养阴益气为主；第二与第三型则属气虚、阳虚，应益气复脉、温阳利水。不论气虚或阳虚，均可导致气滞血瘀或浮肿等本虚标实之证，其治疗原则应祛邪兼以扶正，如第四型。心力衰竭重证或晚期出现心肾虚脱时，则需回阳救逆、益气固脱，如第五型。本节辨证分型与轻、中、重度心力衰竭的关系，是近十余年来我们临床实践的体会。按照上述中医辨证施治，对本病轻至中度心力衰竭或慢性心力衰竭，一般均可获得一定的疗效。对中或重度心力衰竭，或有急性肺水肿表现者，则应中西结合进行抢救。