肾病综合征

出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第283页（4837字）

肾病综合征是由多种原因引起的肾小球基膜对血浆蛋白的通透性增高，大量血浆蛋白自尿中丢失，并导致一系列病理生理改变的一组临床综合征。临床有四大特点：①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③高胆固醇血症(高脂血症)；④不同程度的水肿。其中①、②为诊断必备条件。目前，西医主要采用以肾上腺皮质激素为主的综合治疗。

肾病综合征(简称肾综)属中医“水肿”“阴水”“虚损”的范畴。水肿的发病与肺、脾、肾三脏功能失调有关，肾病综合征的病变部位，则以脾、肾两脏为主，即脾虚不能制水，肾虚不能行水，水液内停，外溢肌肤，而成水肿。临床上以脾虚为主者称脾虚湿重型，外感湿热之邪称湿热型，脾肾俱虚者称脾肾阳虚型，如肾病及肝可出现肝肾阴虚、阴虚内热或肝肾阴虚、肝阳上亢型。另外，由于正气虚弱，血行无力，气滞不行，邪气凝结，常发生血瘀型。

【辨证论治】

(一)脾虚湿重

〔证候〕周身浮肿，下肢尤重，按之下陷，或晨起眼睑面部浮肿，食欲减退，困倦乏力，面色苍白浮黄，腹胀、浮肿消退则见消瘦，尿少而混。舌体胖嫩有齿痕，苔白或白腻。脉沉弱无力。

〔治法〕健脾利湿。

〔方药〕参苓白术散(见第七章腹泻节)。

〔按语〕本方健脾益气，利湿和胃，方解见第七章腹泻节。方中茯苓、白术具有利尿作用，人参(或党参)、白术、茯苓、山药具有恢复肾功能和消除蛋白尿的作用。我们应用本方治疗慢性肾炎及肾病综合征获得较好的效果。湿重者加车前子；尿蛋白多者加黄芪、白术、蝉蜕、紫苏叶；如夹杂外感则应先解表祛邪，而后再用此方。本方药性平和，可供肾病综合征及慢性肾炎缓解期长期服用(1至数年)，以巩固疗效。中医认为四君子汤为上品，有“君子不害人”之说。本方为四君子汤加味，临床久用未见任何副作用。北京中医学院应用本方化裁，称之为“肾炎散”，治疗迁延性或慢性肾炎，取得较好效果。笔者应用于儿科亦验证有效。

(二)湿热肾病

〔证候〕浮肿，反复咽痛或有其他部位感染病灶，口黏口苦，心烦，夜寐不安，脘闷纳差，口干而饮水不多，尿少色黄或红，大便秘结。舌质红，苔黄腻。脉滑数。

〔治法〕清热利湿。

〔方药〕甘露消毒丹(见第四章病毒性肝炎节)。

〔按语〕甘露消毒丹清热解毒、化浊利湿，方解见第四章病毒性肝炎节。本型患儿多合并有感染，方中黄芩、连翘有广谱抗菌作用；黄芩、连翘、射干、茵陈有抗病毒的作用；茵陈、滑石、黄芩有利尿作用。

(三)脾肾阳虚

〔证候〕全身浮肿，以腰以下为甚，按之凹陷，面色白，神疲纳差，腰酸腿软，乏力，怕冷，尿少色清或夜尿次数多，容易腹泻，四肢冷，生长发育迟缓。舌体胖嫩，苔薄白。脉沉细无力，尺脉弱。

〔治法〕温阳利水。

〔方药〕真武汤(见第八章心力衰竭节)。

〔按语〕方中附片大辛大热，温肾阳、祛寒邪；芩、术健脾利水、导水下行，并有恢复肾功能和消除蛋白尿的作用；生姜温散水气；芍药与附子同用，能敛阴和阳。如阳虚重、寒象明显者可加肉桂，尿少时加用车前子，尿蛋白多者或气虚明显者加黄芪。病情好转后，可与金匮肾气丸交替使用，以巩固疗效。现代医学研究表明，附子有肾上腺皮质激素样作用，并有抗炎、强心等作用。

(四)肝肾阴虚

〔证候〕浮肿，腰酸腿软，午后低热，五心烦热，盗汗，睡眠不安，口苦，咽干，颧红，生长发育迟缓，或常伴有血尿。舌质红，苔薄黄或少苔。脉细数。

〔治法〕滋阴凉血。

〔方药〕知柏地黄丸(见第七章口腔炎节)，加小蓟、白茅根、旱莲草。

〔按语〕知柏地黄丸滋阴清热，方中熟地改生地，加蓟、茅、旱凉血止血。茯苓、白茅根具有利尿作用，茯苓、山药、生地具有恢复肾功能和消除蛋白尿的作用。

(五)阴虚阳亢

〔证候〕浮肿不甚，头晕，头痛，耳鸣，视物模糊，腰酸腿软，烦躁，生长发育迟缓。舌质红，苔薄黄。脉弦细数。

〔治法〕滋阴潜阳。

〔方药〕天麻钩藤饮(见第九章急性肾炎节)。

〔按语〕天麻钩藤饮养阴平肝，方解见第九章急性肾炎节。方中杜仲、怀牛膝具有恢复肾功能和消除蛋白尿的作用，黄芩、桑寄生、益母草具有利尿作用。本型患儿多有高血压，方中天麻、钩藤、石决明、杜仲、怀牛膝、桑寄生、益母草、黄芩均有降低血压的作用。

(六)肾病血瘀

〔证候〕浮肿，血尿顽固不消，尿色暗红，面色暗晦，皮肤有瘀点或瘀斑，腰痛固定不移或肾区叩击痛，尿量少。舌质暗紫或有瘀斑，苔薄黄。脉沉涩或细数。

〔治法〕活血化瘀。

〔方药〕桃红四物汤合六味地黄丸(汤)。

【歌诀】 桃红四物汤见第四章肝炎节；

六味地黄丸见第七章佝偻病节。

〔按语〕前六味是桃红四物汤活血化瘀，方解见第三章新生儿颅内出血节；后六味是六味地黄丸滋阴补肾，方解见第七章佝偻病节。热象明显者去熟地，血尿不止者加蒲黄、三七祛瘀血，瘀血症状明显改善后可加地锦、白茅根等止血药。现代医学研究发现，肾炎过程中有血小板聚集，纤维蛋白原、纤维蛋白及其降解产物在肾小球沉着，这与中医的“血瘀”理论有相吻合之处。原北京医学院第一附属医院内科肾炎研究室报道，运用白细胞移动试验和免疫荧光检查结果，提示活血化瘀法有抑制细胞及体液免疫的作用，但未发现对纤维蛋白或纤维蛋白原在肾小球内的沉着有抑制作用。我们应用本方加减治疗本型肾病综合征，证明有明显疗效。治疗过程中，根据症状随证加减并酌情加减药物剂量。如尿中血少而“瘀”象明显，可加大活血化瘀药物剂量；尿中血多则酌情减量。

【单验方】

1．雷公藤 有调节免疫的作用及明显的抗炎作用(如降低血管通透性，抑制炎性细胞的趋化作用，减少前列腺素及其他炎性介质的产生和释放，抑制血小板聚集及炎症后的纤维增生等)。常用制剂如：①雷公藤多苷片：一般剂量为每日1mg／kg(每日剂量一般不超过30mg)，连用2～3个月，用于单纯性肾病。②雷公藤生药：每日5～10g(不超过15g)，水煎服。③雷公藤合剂(雷公藤、鸡血藤、甘草)。应用过程中应注意胃肠道反应、造血抑制及心肌损害，也可能影响性腺功能(如女性月经紊乱、闭经，男性精子活力或数量减低)。

2．黄芪 每日20～50g，煎水代茶。3～6个月1疗程。实验研究证明可消除水肿及蛋白尿，提高血清蛋白量，降低血胆固醇。肾脏病理学检查表明可减轻上皮细胞足突的融合。

3．川芎嗪注射液 每次4mg／kg，加入10%葡萄糖注射液100～200mL中静脉滴注，每日1次，30天1疗程。临床应用能使血浆纤维蛋白原减少，血小板聚集率下降，具有类似肝素样抗凝作用。

4．肾必宁颗粒 为河南中医学院丁樱教授研究方。由黄芪、太子参、淫羊藿、刺五加(益气健脾补肾)、生地黄、知母(滋肾阴兼清热)、白花蛇舌草(清热解毒)、丹参、川芎(养血活血)、郁金(开郁行气、增强化瘀)组成。全方温阳与滋阴并举，扶正与祛邪兼顾。可用于本虚标实、寒热错杂之难治性肾病。若阴虚甚者加玄参、五味子、石决明；阳虚偏重者，去知母，加肉苁蓉、菟丝子；兼湿热者，加黄柏、黄芩；血瘀甚者加水蛭。

5．丹参黄芪茅根汤 本方为笔者经验方，具有活血化瘀、利尿消肿、消除蛋白尿与血尿及降低血脂的作用。药物组成：丹参、益母草、川芎、黄芪、石韦、僵蚕、蝉蜕、苏叶、白茅根、蒲黄、侧柏叶、泽泻、山楂。

6．巩固疗效法 我们在随访77例小儿肾病综合征及慢性肾炎的过程中，发现以下方剂及单验方能缓解症状与巩固疗效：①参苓白术散；②六君子汤；③六味地黄丸；④杞菊地黄丸；⑤覆盆地黄丸；⑥五子饮；⑦单味黄芪，煎水代茶；⑧鳖鱼炖红枣，每周吃1～2次。

7．预防复发 近年中西医结合研究发现，在泼尼松治疗第10周，加用生黄芪30g，当归、防风、益母草、丹参、石韦、生地、知母各15g，甘草9g，每日1剂，至停服泼尼松亦停服中药，据报道共治疗62例肾病综合征。结果：治疗组复发率明显低于未用中药对照组，激素的副作用在治疗组亦明显减轻［中国中西医结合杂志，2000，20(10)：725〕。

【体会】根据我们分析的肾病综合征104例(其中77例追踪了远期疗效)，发现目前在广泛应用肾上腺皮质激素治疗的情况下，中医辨证以脾虚湿重型最多见，此型用参苓白术散效果比较满意，有少数患儿反复浮肿、蛋白尿两年以上，经坚持服参苓白术散加减数月至数年，症状与蛋白尿均完全消失。目前，儿科临床采用肾上腺皮质激素中、长程疗法治疗肾病综合征过程中，常出现阴虚阳亢的症状，加用滋阴清热或滋阴潜阳药物，如生地、熟地、黄柏、玄参、知母、女贞子、旱莲草、石决明、生牡蛎等，常能使这些症状减轻。在应用激素过程中，为提高本病治愈率，减少本病复发，巩固治疗效果，均可加用中药(可依辨证用药或选用单验方)。据福建中医学院曾章超教授介绍的经验：在大剂量或反复长期应用激素时，特别在出现阴虚阳亢时，可加用清解肾康灵(生地黄、知母、黄柏、太子参、茯苓、怀山药、绣花针、白花蛇舌草)。在尿蛋白转阴后，撤减激素出现阳虚症状时，可加用健脾固肾灵(生黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药、生地黄、山茱萸、泽泻、淫羊藿、菟丝子、女贞子、旱莲草、丹参)。在本病缓解期，有镜下血尿及血瘀症状时；可重用活血化瘀药如丹参、当归尾、赤芍、泽兰等。若蛋白尿长期不消，面色淡白者，可加用金樱子、附子、山茱萸、桑螵蛸、蚕茧等以补肾固摄。总之，我们及外地的经验均说明中医中药治疗肾病综合征确有一定疗效，若采用中西医结合治疗，则更能进一步提高疗效。