发热

出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第339页（10743字）

发热是指小儿体温超过一般正常的温度。即当直肠温度＞37．8℃、舌下温度＞37．5℃、腋下温度＞37．4℃时称为发热。低热(以下温度均指腋温)是指＜38℃，中等热指38～38．9℃，高热指39～41℃，超高热指≥41℃。发热在2周以内称急性发热；持续在2周以上称长期发热，持续1个月以上称慢性发热。引起发热的原因较为复杂，一般可分为感染性与非感染性两大类。其治疗主要为病因治疗与对症治疗。在分析发热时应注意小儿体温常受环境温度、季节、运动、进食、哭闹、衣被多少、测查时间(上午、下午等)、测定时间(腋温以5分钟为准)等因素的影响。

中医学对发热的认识不仅指体温高于正常，并将主观自觉的手足心热、胸中烦热而体温并不高于正常者也列入发热的范畴。发热的原因可归纳为外感和内伤两个方面。外感发热是由于六淫与疫疠之邪侵袭人体，正邪相争所致。多见于小儿急性传染病与感染性疾病。此类发热又分为表热、半表半里热与里热证。一般而言，外感发热多属实证。内伤发热多由于饮食劳倦、情志郁结、宿食、痰饮、瘀血等留积不去，导致脏腑功能失调，气血津液亏耗，阴阳失调所致，多见于慢性感染性疾病与非感染性疾病。此类发热中阴虚、气虚、血虚发热属虚证，积滞、血瘀发热等属实证。

【辨证论治】

(一)外感发热

1．表证发热(表热证) 发热初起，病邪在表，病位浅，病情一般较轻，辨证论治详见第六章上感节。

2．半表半里发热 是介于表热证与里热证的一个过渡阶段，六经辨证属少阳证。

〔证候〕口苦咽干，目眩，寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食。舌苔薄白或薄黄。脉弦数。

〔治法〕和解表里。

〔方药〕小柴胡汤。

【歌诀】 小柴胡汤和解方，半夏人参甘草姜，

更用黄芩加大枣，往来寒热此方良。

〔按语〕本方为和解少阳的代表方。柴胡疏解少阳半表之邪，有解热作用，对流感病毒有强烈抑制作用，为主药；黄芩清泄少阳半里之热，有解热、利尿及广谱抗菌作用，也有抗流感病毒的作用，两药配合，和解清热作用尤好；姜、夏和胃降逆止呕；参、草、枣调中益气，扶正祛邪。儿科常用于急性热病如大叶肺炎、肾盂肾炎、胆道感染、病毒感染发热而见有以上证候者。实验研究表明，小柴胡汤全方能增强机体免疫功能，能促进B细胞成熟，促进机体产生抗体；对T细胞集落形成有增强作用。本方不仅能活化淋巴细胞，而且具有抗菌作用。据研究，本方是通过非特异性激活体内的巨噬细胞而发挥抗菌作用。日本学者证实本方与激素相似，可通过促进垂体－肾上腺皮质激素功能，增强糖皮质激素的分泌及糖皮质激素受体的结合，发挥间接的抗炎作用。另据报道本方具有明显的解热作用、增加冠状动脉及肾血流量以及镇吐、镇咳、镇静、祛痰等作用。

3．里热证

(1)热在气分(气分证)：

1)热炽阳明(阳明经证)：

〔证候〕发热高，不恶寒但恶热，口渴喜冷饮，大汗出，心烦呕吐。舌质红，苔黄干。脉洪大而数或滑数。

〔治法〕清热生津。

〔方药〕白虎汤(见第四章流行性乙型脑炎节)。

〔按语〕白虎汤清气分热，泻胃火，生津止渴，方解见第四章流行性乙型脑炎节。儿科常用于乙脑、夏季热及其他热病而见有以上证候者。本方加党参或人参称人参白虎汤，适用大热、大渴、大汗而脉大无力，津气耗损者。实验研究证明，全方具有明显解热作用，并认为其退热作用与血钙水平增加密切相关。现已知石膏退热成分为硫酸钙，而钙离子有很强的中枢作用，能抑制产热中枢、渴感中枢、出汗中枢，故本方在解热的同时，能抑制出汗与烦渴，从而解除白虎汤证的大热、大渴与大汗之证。但另有实验研究认为，石膏的退热作用不如知母中的芒果苷作用强，且知母对多种致病菌有抑制作用。此外，本方尚具有增强免疫的作用，如对腹腔巨噬细胞吞噬率及吞噬指数于服本方后有明显提高，血溶菌酶含量亦增高。曾有报道用流行性乙型脑炎病毒感染小鼠，于攻毒后24小时灌服白虎汤，可显着降低实验小鼠的死亡率。

2)热结胃肠(阳明腑证)：

〔证候〕高热或日晡潮热，口渴喜冷饮，腹胀痛拒按，便秘尿黄，甚者烦躁不安。舌质红或起芒刺，舌苔黄厚干燥或灰黑。脉沉数有力。

〔治法〕清热泻下。

〔方药〕大承气汤。

【歌诀】 大承厚朴硝，枳实大黄标，

便秘肠中燥，苦寒泄下好。

〔按语〕本方证候系阳明腑实热证，宜荡涤实热，使胃肠之气通畅，则诸症可解。大黄苦寒，泻热通便为主药，药中所含大黄酸刺激大肠，作用缓和，一般服后6小时左右通便，所含蒽醌衍生物对细菌的核酸和蛋白质合成有明显抑制作用，故具广谱抑菌作用，煎时后下；芒硝咸寒泻热，软坚通便，所含主要成分是硫酸钠，具泻下作用，用时冲服；配枳、朴消痞除满，破气散结。四药合用峻下热结，胃气承顺下行，故名“承气”。小儿用于急腹症如肠梗阻、急性胰腺炎等，儿内科可用于某些高热疾病过程中出现腹胀便秘，或有昏迷谵妄者可加减应用。对1岁以下小儿慎用。若热邪伤阴明显，可去枳、朴，加玄参、麦冬、生地(此称增液承气汤)。对本方全方的实验研究证明，本方能明显增加肠道蠕动、容积与推动功能，可直接增强肠管平滑肌细胞的电兴奋性，促进肠道收缩，促进肠套叠还纳和肠扭转的复位。于动物肠腔内注入大承气汤后，可见肠管血运障碍得到改善，并能增加肠段的血流速度，使微循环血流通畅。本方还可降低毛细血管通透性，减少炎症渗出，减少内毒素吸收，抑制炎症扩散及抗自由基损伤。体外抑菌实验证明，本方对大肠埃希菌和葡萄球菌有较强的抑制作用。

3)里热挟湿(湿热证)：

〔证候〕发热迁延不愈，无汗或汗出热解，继而复热，口干不欲饮，头晕身重，胸闷腹胀，困倦无力，纳差恶心，便溏尿黄。舌苔黄腻。脉濡数或滑数。

〔治法〕清热化湿。

〔方药一〕甘露消毒丹(见第四章病毒性肝炎节)。

〔按语〕本方清热化湿、宣通气机。方解见第四章病毒性肝炎节。方中茵陈、射干、黄芩、连翘具有抗流感病毒的作用，后两者又是广谱抗菌药。儿科常用于胃肠型流感、急性传染性肝炎、伤寒及其他热性疾病而具有以上证候者。应用本方观察对实验性发热动物模型的作用表明，本方可抑制内毒素引起的体温升高，并可使体温降至用药前正常体温以下，其作用可持续2小时以上。另报告本方能对抗四氯化碳所致动物肝细胞的损害，对肝脏有一定的保护作用。本方对多种革兰阳性菌(如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等)及阴性菌(如大肠埃希菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌等)均有抑制作用，对流感病毒、多种真菌和钩端螺旋体亦有抑制作用。

〔方药二〕三仁汤。

【歌诀】 三仁爬竹，朴通滑夏(“三人爬竹，扑通滑下”)，

湿热可消，宣上导下。

〔按语〕方中杏仁宣通肺气，蔻仁行气宽中，薏苡仁淡渗利湿，三者均为主药；夏、朴化脾胃之湿；滑、通、竹清热利湿。儿科常用本方加减治疗肾病综合征合并感染、肾盂肾炎、伤寒及其他热性病而见有以上证候者。本方为湿热初起、湿重热轻之证而设。全方药性平和，有宣上畅中渗下、上下分消之功。可使气畅湿行，暑解热清，脾气健运，三焦通畅。

本方与方药一甘露消毒丹均有清热利湿之作用，皆可用于治疗湿热。其两者之主要不同是方药一主治湿热蕴毒，全方突出清热、解毒、化湿，其清热作用胜于方药二；用于湿热并重或热重于湿，且蕴毒上壅者。三仁汤以治湿盛热微为主，通过宣畅气机，使湿热分解，其清热作用不强。

4)其他脏腑热证：如肺热证、肝胆湿热、膀胱或大、小肠湿热等分别参阅肺炎、传染性肝炎、泌尿道感染、痢疾等节。

(2)热入营分(营分证)：

〔证候〕高热不退，入夜加重，口渴唇焦，喜冷饮但饮水不多，烦躁不安，神昏谵语，或见斑疹。舌红绛而干，少苔。脉数。

〔治法〕清营退热。

〔方药〕清营汤(见第四章流行性乙型脑炎节)。

〔按语〕清营汤清热解毒，凉营清心。方解见第四章流行性乙型脑炎节。儿科常用于乙脑、流脑、败血症、中毒性脑病及其他热性疾病而有以上证候者。对危急重症，也可1日2剂，分4～6次鼻饲。本方一般用于神昏、舌绛而干者。“舌白滑者，不可与也。”对于重症高热神昏伴惊厥者还可加用紫雪丹、安宫牛黄丸或止痉散等。实验研究表明，清营汤对营分证实验动物有良好的退热作用，并认为其降温作用与方药组成有关。其中黄连、连翘、竹叶、银花及犀角具有抗病原微生物、抗细菌毒素、抗炎解热等作用。生地、麦冬、玄参能改善高热时机体失水，增强机体抗感染能力。对动物静脉注射内毒素造成营血证后，应用本方表明，它可明显抑制内毒素引起的炎症介质释放，如与清热解毒药(如蒲公英、鱼腥草等)配伍，则效果更为明显，且可促进内毒素的排泄。体外抑菌实验表明，清营汤对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、甲型及乙型链球菌、甲型及乙型副伤寒杆菌及变形杆菌等均有一定抑菌作用。

(3)热入血分(血分证)：

〔证候〕高热，神昏，谵语，皮肤斑疹，伴吐血、便血、尿血或鼻衄。舌质红绛，少苔。脉细数。

〔治法〕清热凉血。

〔方药〕犀角地黄汤。

【歌诀】 犀角地黄芍药丹，

邪侵营血此方安。

〔按语〕本方为清热凉血解毒的代表方剂。原方犀角清心火而解热毒为主药，但因此药已列为野生动物保护禁用品，现临床用水牛角或黄牛角代替；生地养阴清热，凉血止血，其提取物有促进血液凝固的作用，并具强心利尿作用，有助于解热；芍药、丹皮凉血泻热，活血散瘀；对出血明显者可加白茅根、大小蓟等以助凉血止血。儿科常用于流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、败血症、中毒性脑病、急性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、急性白血病、尿毒症等有以上证候者。对危急重症，也可1日2剂，并可依病情需要加用安宫牛黄丸、紫雪丹等。经实验研究观察本方对兔实验性温病血分证的作用表明，应用本方、黄连解毒汤及两方合方后，动态观察96小时，分析血流动力学指标、细菌培养、死亡数及剖检结果，提示三组对兔实验性温病血分证均有一定作用，其中以本方与黄连解毒汤合方的作用最好。另对实验性发热动物应用本方，亦显示有显着的解热效果。

本方与清营汤两者均以犀角(现以水牛角代)、生地为主，同具清营凉血之功。但清营汤主治邪热初入营分，尚未动血，其血热之势较轻，方中伍用清气之品，以使入营之热转从气分而解；本方则适于邪热深陷血分，而见耗血、动血诸证，治以清营解毒、凉血散瘀为用。

(4)气血两燔：

〔证候〕气分证加血分证。

〔治法〕清气凉血。

〔方药〕清瘟败毒饮(见第四章流行性脑脊髓膜炎节)。

〔按语〕本方为大寒解毒之剂。方解见第四章流行性脑脊髓膜炎节。儿科常用于流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、败血症、急性重型肝炎、急性白血病等而有以上证候者。经采用内毒素诱发家兔温病气血两燔证模型，观察本方对此模型的疗效表明：①对发热有明显的抑制作用；②病理形态学表明该方具有保护内脏器官、减轻脏器组织病理损害的作用；③能拮抗高黏血症(血瘀)，具有解聚、降黏、稀释血液(凉血化瘀)的作用；④能拮抗血小板降低等。另有报道，本方能降低小鼠内毒素性死亡，延长死亡时间，并能促进小鼠单核巨噬细胞吞噬功能。

(5)余热未清：

〔证候〕热病后期，低热持续或午后发热，口渴心烦，神怠体倦，纳差，出汗，或有呕吐。舌红，苔薄黄或少苔。脉细无力、略数。

〔治法〕养阴清热。

〔方药一〕竹叶石膏汤(见第四章流行性乙型脑炎节)。

〔按语〕本方是清余热的常用方。儿科常用于各种急性热性疾病的恢复期。方解见第四章流行性乙型脑炎节。

〔方药二〕沙参麦冬汤(见第四章麻疹节)。

〔按语〕部分余热未清的患儿，以伤肺胃之阴明显，出现干咳少痰、咽干口渴等症时，可选本方。方解见第四章麻疹节。本方与方药一比较，方药一偏清余热，本方偏养肺胃之阴。儿科常用于麻疹、急性支气管炎、支气管肺炎、毛细支气管炎等病的恢复期。

(二)内伤发热

1．阴虚发热

〔证候〕午后或夜间低热，五心烦热，口渴不欲饮或饮水不多；盗汗体倦，颧红体瘦，轻者只感面部烘热。或有口苦、咽干、轻咳少痰。舌质红，少苔或花剥、光剥或薄黄苔。脉细数。

〔治法〕滋阴清热。

〔方药〕秦艽鳖甲汤(见第四章肺结核节)。

〔按语〕本方清热除蒸，滋阴养血。为治阴虚内热的常用方。方解见第四章肺结核节。儿科常用于治疗结核病或某些热性疾病后期而有以上证候者。对肝肾阴虚明显者可选一贯煎(枸杞子、生地、麦冬、当归、川楝子、北沙参)。

2．气虚发热

〔证候〕发热在上午者多见，劳累后复发或加重，气短乏力，面黄消瘦，纳差，自汗，口渴喜冷饮，或兼微恶寒，或兼久泻、久痢脱肛。舌质淡，边尖有齿痕，苔薄白。脉虚大无力。

〔治法〕甘温除热。

〔方药〕补中益气汤。

【歌诀】 补中益气参术芪，升柴归草兼陈皮，

脾胃气虚功独擅，甘温除热又一奇。

〔按语〕本方由甘温药物为主组成，是主治气虚发热证的代表方剂。用以调补脾胃，治疗脾胃气虚而发热者。方中黄芪补中益气、升阳固表，为主药；参、芪、术、草甘温益气、补脾益胃，芪、草还具有类肾上腺皮质激素的作用；脾虚气陷，故用升、柴协同参、芪以升举清阳，并退虚热，实验证明柴、升均有解热作用；气虚则血少故配当归，少加陈皮理气助运，使全方补而不滞。诸药合用，脾胃强健，中气充足，则热可除。儿科可用于某些营养不良、贫血伴有低热，慢性肝炎低热及功能性慢性低热等有以上证候者。大量实验研究证实，本方可促进细胞免疫，能使脾虚泄泻患者的淋巴细胞转化率上升；能提高小鼠脾细胞的自然杀伤(NK)细胞活性，显着提高气虚小鼠外周血T细胞的百分率；还可作为B细胞刺激剂，促进抗体产生；研究表明本方对体液免疫呈双向调节作用。另有研究报告指出，应用本方煎剂能明显促进小肠对葡萄糖的吸收，消化吸收功能的增加，使动物体重明显增加；本煎剂对小鼠肝、胃组织及血清DNA、RNA和蛋白质合成亦有明显促进作用。此外，本方能明显延长小鼠常压缺氧存活时间和亚硝酸钠中毒小鼠的存活时间，提示本方对机体缺血缺氧有一定对抗作用，并可提高机体对抗毒物攻击的能力。由于对气虚发热的机制历来存在着一些不同的观点，上述实验报告仅从某些侧面说明本方有助于脾胃气虚、内伤发热的治疗，何以甘温能除大热，仍需做深入的实验研究。

3．积滞发热

〔证候〕发热或五心灼热，腹部胀满，恶心呕吐，大便溏稀伴腐臭或带泡沫，尿短黄。舌红，苔黄厚或腻。脉滑数。

〔治法〕消食导滞。

〔方药〕香连导滞丸(汤)。

【歌诀】 香连青陈槟榔楂，大黄朴草消滞夸。

〔按语〕方中木香行气化滞，山楂消食散滞，槟榔下气导滞，大黄攻泄积滞，青、陈疏肝理气，厚朴宽中除满，甘草益气和中，加黄连清热燥湿。若热势较盛者可再加柴胡退热。热不明显者亦可先用保和丸(见第七章小儿腹泻节)加减。本方在儿科可用于消化不良伴发热的患儿。

4．血瘀发热

〔证候〕下午或夜晚发热多，口干咽燥，腹满不能食，大便色黑，小便自利，或腹有癥块，胁下刺痛；或有长期发绀；重者面色萎黄或暗黑。舌质有瘀斑或紫暗，苔黄。脉沉弦或细涩。

〔治法〕活血化瘀。

〔方药〕血府逐瘀汤(见第八章心力衰竭节)。

〔按语〕本方活血祛瘀，攻逐瘀血，瘀祛则热退。方解见心力衰竭节。儿科血瘀发热常见于肝、脾大伴发热的患儿，或先天性心脏病(发绀型)、恶性肿瘤引起组织坏死的发热等。

【单验方】

1．复方黄芩注射液 每毫升含黄芩、柴胡、银花、鱼腥草各1g，小儿按1～2mL／kg计算，加10%葡萄糖注射液稀释10倍后静脉滴注，每日1～2次。以上4药均有抗流感病毒的作用，其中黄芩、银花为广谱抗菌药；鱼腥草对金黄色葡萄球菌、志贺菌属等有抗菌作用，柴胡、黄芩具有解热作用。临床用于呼吸道感染引起的发热疗效较好，也可用于暂时原因不明的感染性发热。

2．柴胡注射液 每安瓿2mL，相当于原生药2g。肌内或静脉注射，每日1～2次，1岁以内每次1～1．5mL。对感冒、流行性感冒、疟疾、肺炎等有较好的退热效果。

3．抗病毒合剂 为我们临床经验方。其组成、剂量见第六章上感节。可用于呼吸道病毒感染或细菌感染引起的发热。

4．名医蒲辅周低热验方 ①低热偏于血分者，体虚，脉细无力……男妇老幼均可用圣愈汤(熟地、生地、当归、川芎、人参、黄芪。一方有芍药无生地)加地骨皮，消化不好者加神曲、荷叶。②低热患者不觉发热、发冷，只觉疲乏无力、自汗、头晕和脉无力，且体温偏高，一般是上午高，劳累之后往往更明显。用药大体上是甘温除热法，轻则用补中益气汤，重者用当归补血汤(当归、黄芪)合甘麦大枣汤(甘草、小麦、大枣)加党参。

5．小儿夜热方 有报告用小柴胡汤为主加地骨皮、葛根、白薇，阴虚明显加鳖甲、知母，舌苔厚加藿香等。

6．灌肠方

(1)用于外感高热：生大黄、枳实、山药各10g，寒水石15g，甘草6g，煎水取汁50mL左右，依病情2～4小时1次。

(2)用于卫分证、气分证或卫气同病之高热：生石膏、芦根、连翘、荆芥、薄荷、赤芍煎水取汁50mL。

(3)用于气分证有阳明腑实高热：柴胡、枳实、大黄、黄芩、白芍、半夏各15g，煎水取汁50mL。

(4)用于夏季感冒高热，有消化道症状：取中成药藿香正气水灌肠，5个月以内者每次3mL，每增加1个月龄增加0．3mL；1岁以上每增加1个月龄增加0．2mL，每日2次。

7．外治方

(1)滴鼻法：用柴胡注射液，两鼻孔每次各2～3滴，1～2小时1次。

(2)敷脐法：用紫雪丹半瓶填入患儿脐中，以胶布或伤湿止痛膏固定，只填药1次。有报告观察200例，99%有效。

(3)洗浴法：基本方有生石膏、葛根、连翘、钩藤、羌活、黄芩、蒲公英、大黄，并随证加减。有报告观察270例，认为有效。

8．食疗方 ①高热伤津口渴者：芦根汁、甘蔗汁、荸荠汁、白茅根汁、牛乳各适量饮用。②风热袭表证：先煮粳米粥候熟，入薄荷5g，几沸，出香气后饮用。③暑热犯表证：西瓜皮、冬瓜皮各25g，天花粉12g，煮沸5分钟，取汁代茶饮。④气分热盛证：取鲜竹叶、鲜芦根洗净，与石膏共煎服，或再与绿豆、粳米煮稀粥服用；或用石膏、粳米加水500mL，一边煮、一边拌，至250mL，澄清后只喝上面清汤，代茶饮。⑤营血炽热：取鲜藕、鲜白萝卜、鲜旱莲草洗净，共捣熟烂，用净纱布包榨取汁，调冰糖适量饮用。

【体会】发热为临床常见的症状。小儿以外感发热多见，其中又以表热证与气分热证最多见。小儿内伤发热以阴虚内热最多见，伤食发热亦较多见。本节辨证论治中所述的退热方法，可归纳为汗、和、下、清、温、补、消等法。若用药对证，则常获良效，且无久用抗生素的各种副作用，故中医中药治疗发热有其独到之处。

根据北京中医医院的实践经验证明，如果掌握好解表、清里、扶正三个主要法则，可以基本上掌握治疗高热的要领。①解表：是治疗外感热病的一个重要法则。不仅早期需要解表，就是中期，甚至后期也往往需要采取清透兼施的方法，不使外邪深陷为害。但是对于解表透邪的方式以及用药选择，不同情况应有所区别。早期表实，汗而散之，如薄荷、芥穗、香薷等；中期里热炽盛，表邪未解，则需开达，如柴胡、葛根等；后期邪热深入营阴，可用青蒿等向外引透。②清热：清法对于小儿高热是最基本的法则。但必须根据热邪的不同性质和不同部位，采取不同的清法。一般的热邪，可以用清热泻火法，如生石膏、知母、黄芩、黄连等；如为湿热，则用清热化湿法，如藿香、茵陈、滑石、厚朴等；如为热滞，需用清热导滞法，如焦三仙、炒枳壳等；如为毒热，需重用清热解毒，如银花、连翘、板蓝根等；如阴虚热炽，就需滋阴清热，如生地、玄参、丹皮等。③扶正：对高热病例，治疗总是以祛邪为主，“邪去正乃安”。但在一定的情况下，正气耗伤明显，就需要扶正祛邪，正确运用扶正与祛邪的方法，是治疗“正虚邪实”的关键。特别对婴幼儿、新生儿更应注意。

我们也体会到，对小儿发热能掌握上述三个治疗法则，并能分清表里、虚实的辨证，积极地找出原发疾病，给予病因治疗，确能获得良好的效果。

对于内伤低热，蒲辅周老中医认为：由于脾胃已弱，药量宜轻，宁可再剂，不可重剂；苦寒之药不宜多用，否则易化燥伤阴，伤脾败胃。这对于稚阴稚阳之体的小儿，尤为重要。