便秘

出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第352页（4094字）

便秘是指排便周期延长，粪质干硬，或虽便意频而排出困难的一种临床症状或病证。小儿若2～3天不排便即应引起注意。其常见病因为饮食不足，食物成分不适宜(如纤维素、碳水化合物少)，肠道功能失常，先天发育缺陷(如肛门狭窄、先天性巨结肠)，肛门疾患(如易引起肛门括约肌痉挛的诸病)，缺乏活动锻炼及精神因素等。针对病因治疗，常可解除便秘之苦。

《内经》称便秘为“后不利”“大便难”，认为与脾受寒湿有关。汉代张仲景称便秘为“脾约”“阴结”“阳结”，认为与寒、热、气滞有关。后人总结前人经验，认为小儿便秘的主要原因为燥热内结、气滞不畅、血虚肠燥、气虚不运或阴寒凝结等，这些原因均可引起大肠传导失职而致便秘。

【辨证论治】

(一)燥热内结 常见于热性疾病。

〔证候〕腹部胀满，大便干结，小便短赤，口干口臭，或有腹痛，唇疮，面赤，身热，烦躁。舌质红，苔黄厚而燥。脉滑数。

〔治法〕清热润肠，行气通便。

〔方药〕麻子仁丸(汤)。

【歌诀】 麻子仁丸治便秘，枳朴大黄杏芍蜜。

〔按语〕本方用丸剂为缓下剂，汤剂则力稍强，我们用以治热性病便秘疗效较好。方中麻、杏、蜜润肠通便，麻子仁为主药，枳、朴行气消积，大黄攻下积滞，白芍和营敛阴。若服药后肠中燥屎不下者，可加①。若加用芒硝大便通下后，则应停药，以免泻下太过，伤及正气。现代研究表明，火麻仁含脂肪油，服后在肠道内遇碱性肠液后产生脂肪酸，刺激肠壁，使蠕动增加；杏仁质润多油，润肠通便；白蜜有润滑缓下作用；大黄能刺激大肠，通过增加肠蠕动而促进排便；芒硝主要成分为硫酸钠(占96%～98%)，服后在肠内形成高渗状态，保持肠内有大量水分，使肠内容物稀薄、容积增大，刺激肠黏膜而导致腹泻；枳、朴均有兴奋胃肠平滑肌，增加胃肠蠕动的作用。通过豚鼠离体回肠平滑肌活动实验结果表明，本方全方不论在生理状况下或是低温状态下，均能增加豚鼠回肠收缩的频率、最大振幅与平均振幅；对家兔在体肠实验亦表明，本方能增加兔在体肠最大振幅与平均振幅，该实验组与对照组、自身前后比较其差异均有显着性意义。说明本方对肠平滑肌的收缩确有增强作用。由于本方含有大黄、枳实、厚朴(小承气汤)，对幼小婴儿与新生儿可选用五仁丸(桃仁、柏子仁、松子仁、杏仁、郁李仁、陈皮)合增液汤(玄参、生地、麦冬)，常能取得较好效果。

(二)气滞不行 常见于各型肝炎或小儿肠痉挛等。

〔证候〕大便滞涩不畅或秘结，腹胀胁痛，食欲不佳，嗳气或有呕吐、肠鸣。舌苔薄白或薄黄。脉弦。

〔治法〕疏肝理气，行滞通便。

〔方药一〕四逆散加味。

【歌诀】 四逆散非四逆汤，柴枳芍甘同煎尝，

前者疏肝又理气，后者回阳且救逆。

〔按语〕本方为四逆散加火麻仁、郁李仁组成。柴胡疏肝，使气机运转而为主药；枳实下气散结，两者合用升清降浊，使气机通畅；芍、草调理肝脾。全方疏肝理气，加麻、郁润肠通便，其中郁李仁通便作用较强。

〔方药二〕四磨汤加味。

【歌诀】 四磨理气治腹痛，人参乌药槟沉功，

五磨去参加枳木，六磨再加大黄通。

〔按语〕本方为四磨汤加木、枳、黄而成。四磨汤为行气、降气、益(补)气三法并用。方中槟榔破气，沉香降气，乌、枳、木行气止痛，大黄攻积导滞。诸药合用，达到行气止痛，导滞通便的作用。由于降气、行气诸药每易耗损正气，故用党参(原方为人参)益气扶正。幼小婴儿多用前四味为四磨汤，实证无虚者常用前六味去党参即五磨饮子，大便燥结不通者，五磨饮子加大黄，即为六磨汤。方中槟、沉、乌、枳等药质坚实，非久煎不能出性，但煎之过久药中芳香气味散失而削弱疗效，故采取先磨而后将磨水煎服。现代医学研究表明，方中枳、槟、木、黄有增加胃肠蠕动的作用，可促使排便。本方与方药一虽均为行气通便方，但方药一理气润下，作用较缓；本方则下气导滞，药力较猛并兼以扶正。

(三)血虚肠燥 多见于热性病后阴血亏虚者。

〔证候〕大便干结难下，面色萎黄，头昏，心悸，睡眠不安。舌质淡，苔薄白。脉细。

〔治法〕养血润肠通便。

〔方药〕养血润肠丸(汤)减味。

【歌诀】 养血润肠通便方，地归胶杏麻润肠，

枳壳苏橘兼理气，苁蓉荆芥共煎汤。

〔按语〕本方为原方去苏子、荆芥而成。地、归、胶养血润肠通便，苁、杏、麻润肠通便，枳、橘行气通便。处方表中前4味亦可任选2味，临床治疗血虚便秘疗效好。地、胶药性滋腻，纳差者慎用，婴儿用量不宜过大，否则可导致腹泻。

(四)气虚不运 多见于久病或重病后体质虚弱者。

〔证候〕面色苍白，神疲乏力，大便虽不干结但无力排便，或排便不畅，便后疲乏，甚或脱肛。舌质胖嫩或有齿痕，苔薄白。脉虚或沉细无力。

〔治法〕益气润肠通便。

〔方药〕黄芪汤。

【歌诀】 益气润肠黄芪汤，

陈皮麻仁白蜜襄。

〔按语〕方中黄芪益气，陈皮理气，两药合用则能推动气机运行；火麻仁、白蜜润肠通便。本方与养血润肠通便方均用于病后气血亏虚而便秘者，本方偏用于气虚无力排便者，养血润肠丸则偏用于病后血虚肠燥者。

(五)阴寒凝结 可见于重症营养不良便秘者。

〔证候〕久病虚弱，大便不通，腹胀腹痛，得温则减，面色苍白，四肢不温，喜热恶寒，口不渴。舌质淡，苔白润。脉沉弦或沉迟。

〔治法〕温中开秘。

〔方药〕附子理中汤(见第四章细菌性痢疾节)加肉苁蓉、当归、陈皮。

〔按语〕附子理中汤温中散寒，通常用于阳虚泄泻；而阳气不足所致便秘，亦选用此方。这是由于症状虽异，而病机相同之故。加陈、苁、归理气润下。

【单验方】

1．润肠方 白蜜15～30g，熟植物油15g，鸡蛋1枚冲服。

2．番泻叶 取1～3g，开水泡服。以通为度，不必尽剂。可用于燥热便秘。

3．葱蜜外导法 取小指粗的葱白1根，蘸蜂蜜少许，慢慢插入肛门内2～4cm，同时来回拉动两三下即拔出。用于虚证便秘。

4．三仁粥 取桃仁、柏子仁、郁李仁各适量，水浸捣泥，加粳米煮粥吃。用于虚证便秘。

5．治食积便秘方 患儿有伤食史，食积日久，积热蕴结于肠而便秘者，可选：①莱菔子炒黄研末，每次5～15g，每晚用蜂蜜水送服；②中成药如枳实导滞丸(枳实、六神曲、白术、茯苓、泽泻、大黄、黄芩、黄连)等。

【体会】由于小儿排便的习惯不同，有间隔2～3天大便1次，粪质尚软者，不一定视为便秘。对婴儿便秘可服鱼肝油精或植物油等常获良效。热性疾病或疾病迁延而便秘者，常需滋阴养血、清热润燥，使排便通畅。小儿急性肺炎高热合并便秘者，常于泻下之后，热退、喘逆好转，即中医所谓“肺与大肠相表里”互治的方法之一。小儿便秘又可分虚、实两大类，实者宜泻(如一、二型)；虚者宜补(如三、四、五型)。临床上又常有虚实夹杂的病例，对此则应采用补气血、滋阴润下之法。小儿为稚阴稚阳之体，非实证不宜妄用攻下，以避免攻伐太过伤及正气。顽固性便秘，则应做肛门指检或钡灌肠，以删除先天性肠道畸形。为预防与治疗便秘，还应鼓励小儿多吃含纤维素多的蔬菜与谷物粗粮，有条件者可加服食物纤维制品、琼脂果冻。平时应注意多做运动，锻炼身体，养成良好的排便习惯(3个月以上的婴儿即可开始培养训练良好排便习惯)。