毒蛇咬伤中毒

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第194页（2178字）

毒蛇有数百种，我国至少有数十种。常见的毒蛇主要为眼镜蛇科(眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇)、蝰蛇科(蝰蛇)、蝮蛇(尖吻蛇)、铜头蛇、竹叶青蛇、蝮蛇及海蛇科。咬伤部位以手、臂、足、腿常见。毒蛇咬伤以夏秋两季多见。

【发病机理】 蛇毒液呈淡黄色、琥珀色、白色或无色。蛇毒成分复杂，一般而言，眼镜蛇科的蛇毒以神经毒为主，蝰蛇科和蝮蛇科的蛇毒以心脏毒和凝血障碍为主，而海蛇科的蛇毒则以肌毒为主。眼镜蛇科和海蛇科的蛇毒分子小，咬后迅速进入血液，因而发病快；蝰蛇的蛇毒分子较大，由淋巴系统缓慢吸收。眼镜蛇和环头蛇毒接触人的角膜后，可引起全身中毒。

【临床表现】

1．神经毒表现：被眼镜蛇咬后，局部伤口反应轻，仅有微痒和轻微麻木、疼痛或感觉消失。1～6小时后出现全身中毒症状。常先感全身不适、四肢无力、头晕、眼花，继而有胸闷、呼吸困难、恶心、晕厥，接着神经症状迅速加剧，表现为眼睑下垂、视力模糊、斜视、语言障碍、吞咽困难、流涎、眼球固定和瞳孔散大，重者呼吸由浅而快和不规则，最终出现中枢性或周围性呼吸麻痹。

2．心脏毒和凝血障碍表现：蝰蛇和竹叶青蛇咬伤后，局部红肿、疼痛，常伴有水疱、出血和坏死，肿胀迅速向肢体上端扩展，并引起局部淋巴结肿痛，全身中毒症状有恶心、呕吐、口干、出汗，少数患者尚有发热。美洲尖吻蝮蛇和亚洲蝰蛇咬伤可引起全身广泛出血，包括颅内和消化道出血。大量溶血引起血红蛋白尿，出现血压下降、心律失常、循环衰竭和急性肾功能衰竭。

3．肌毒表现：海蛇咬伤后，局部仅有轻微疼痛，甚至无症状。待30分钟到数小时后，患者主诉有肌肉疼痛、僵硬和进行性无力，腱反射消失，眼睑下垂和牙关紧闭，横纹肌大量坏死。释放的钾离子可引起严重的心律失常；肌球蛋白堵塞肾小管引起少尿、无尿，致急性肾功能衰竭。海蛇的神经毒临床表现与眼镜蛇类同。许多蝰蛇、眼镜蛇兼有神经毒、心脏毒和凝血障碍临床表现。蝮蛇咬伤后的临床表现与眼镜蛇相似，临床上很难鉴别系哪一种毒蛇咬伤。患者出现面部麻木、休克、肌肉抽搐、血尿、咯血、消化道出血、颅内出血、呼吸困难、心肌炎、急性肾功能衰竭、DIC和呼吸衰竭，均提示预后严重。

【治疗原则】

1．局部处理

(1)结扎：被毒蛇咬伤的肢体尽量减少活动。在伤口上方的近端肢体用止血带结扎，可延迟蛇毒扩散。结扎后每10～15分钟松解2～3分钟，以免影响结扎远端肢体的血液循环，引起组织坏死。直至注射抗蛇毒血清或采取有效措施后，方可停止结扎。

(2)清创：用浓度为1∶5000的高锰酸钾溶液、净水或盐水清洗伤口。局部清毒后应将留在组织中的残牙痕用刀尖或针细心剔除，然后在牙痕伤口处作长约1cm的“一”字切口，其深度以皮下为主，用负压吸取含蛇毒的组织液，最后再用1∶5000高锰酸钾溶液或2%过氧化氢溶液洗涤伤口，盖上敷料，并将肢体放在低位，使伤口渗液易引出。

2．抗蛇毒素血清的应用：抗蛇毒素的疗效比较肯定，被毒蛇咬伤的患者应尽早使用。单价特异抗蛇毒素的疗效最好，应首先选用。如不能确定青蛇的种类，则可选用多价抗蛇毒素。抗蛇毒素一般采用静脉注射，肌肉注射疗效差。应用前应做皮试，阴性者方可使用。皮试阳性者必须应用时，应常规脱敏，并同时应用异丙嗪和糖皮质激素。我国精制抗蛇毒素的一次剂量：精制蝮蛇抗毒素为8000U，精制尖吻蝮蛇、银环蛇和眼镜蛇抗蛇毒素为1000U。抗蛇毒素注射后见效迅速，即可见血压逐步上升，神志较清，约30分钟到数小时后神经症状及出血情况有好转。蛇毒的半衰期为26～95小时，抗蛇毒素需用3～4天。有3%～54%患者注射抗毒素后10分钟至3小时后，出现过敏反应，轻者皮肤瘙痒，出现荨麻疹，并有咳嗽、恶心、呕吐、发热、心跳加快和植物神经功能紊乱等症状，重者血压降低、气管痉挛、血管神经性水肿或休克。一旦出现过敏反应要立即皮下注射0．1%肾上腺素0．5ml，同时将0．5ml肾上腺素加入50%葡萄糖溶液20ml内，静脉缓注10分钟，氟美松10mg静注。轻者给予口服抗过敏药物。

3．并发症治疗：呼吸衰竭者要及时使用呼吸兴奋剂，进行抗休克和抗心衰治疗。

4．辅助治疗

(1)糖皮质激素：能抑制和减轻组织过敏反应和坏死，对减轻伤口局部反应和全身中毒症状均有帮助。可口服氟美松10～20mg，连续使用3～4天。

(2)防治感染：给予抗生素及破伤风抗毒素1500U。

此外，可采用中医中药治疗。