重症肺炎
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第222页（3135字）
重症肺炎又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症进而引起血压下降、休克、神志模糊、烦躁不安、谵妄和昏迷。
【病因】 重症肺炎最常见的致病菌为肺炎双球菌，其次为化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等，还有少见的病毒，如流感病毒、鼻病毒等，这些病原体所分泌的内毒素造成血管舒缩功能障碍，并引起神经反射调节异常，引起中毒性血液循环障碍，导致周围循环衰竭，引起血压下降，并发休克，造成细胞损伤和重要脏器功能损害。
【诊断要点】
1．呼吸系统表现：起病急骤，进展快，早期主要为寒战高热，体温在39～40℃，呈稽留热，伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，常有紫绀，肺部语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音。
2．休克表现：在发病24～72小时内，也有在24小时内突然出现血压下降，血压低于10．7／6．67kPa(80／50mmHg)或测不出，伴有四肢厥冷、面色苍白、出汗、口唇发绀、神志模糊、烦躁不安、嗜睡、昏迷、尿少或无尿。
3．其他临床表现：可出现心率增快、心律紊乱、奔马律等心肌损害表现；有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力等胃肠道表现，严重者出现水和电解质紊乱如低钠、低钾，以及代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。老年患者体温可以轻度升高或低于正常。
4．血常规：血白细胞高达10×109／L～20×109／L，中性粒细胞占80%以上，有核左移，并且出现中毒颗粒和核变性，甚至可有类白血病反应。
5．X线表现：早期表现为肺纹理增多，或局限性一个肺段的淡薄、较均匀阴影，以后迅速发展为肺段、肺叶炎症。不同类型的肺炎有不同的X线表现，应注意区别。
6．痰液检查：使用抗生素前应当争取做痰培养，一般连续送3次。留痰时应注意晨起漱口、刷牙、用力咳嗽，使深部支气管的分泌物能够咳出，以保证痰的质量。咳出的痰应立即送检，不应超过2小时。
7．动脉血气分析：由于肺部广泛炎症引起通气与血流比例失调，血气分析主要表现为动脉低氧血症和代谢性酸中毒，过度通气的患者可以出现呼吸性碱中毒，肺部病变进展迅速，造成通气量下降者也可出现呼吸性酸中毒。
【病情判断】 临床上凡出现以下表现，提示病情危重：
1．全身中毒症状重，表现持续高热，呈稽留热，体温39～40℃，起病急，寒战高热，胸痛，呼吸困难，紫绀。
2．在24小时之内，出现休克表现。
3．合并有心肌损害的表现，心率增快，心律紊乱，奔马律。
4．查血白细胞增高，有类白血病反应。
5．血气分析示有呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。
【治疗要点】
1．一般支持疗法：卧床休息，注意保暖，发热者用冰袋敷前额，或物理降温，有气急紫绀等缺氧者给予吸氧，咳嗽剧烈者可用镇咳祛痰药。
2．抗感染治疗：尽早控制感染可预防休克发生，在未查清病原体前，要根据临床表现判断最可能的病原，选择2～3种抗生素联合应用，然后根据痰培养和药敏结果选用敏感抗生素有针对性治疗。控制感染的原则是早期、足量和联合应用抗生素。尽可能用静脉用药途径，使血液迅速达到药物的有效浓度。若为肺炎链球菌感染，要选用大剂量青霉素，1200万～2400万U／d静脉点滴。应用1周左右病变可有明显吸收，病情严重者可适当延长用药时间或换用氨基甙类、喹诺酮类抗生素。金黄色葡萄球菌对普通青霉素高度耐药，可选用苯唑青霉素2～3g，每6小时1次静脉滴注，或用头孢唑林4～6g／d静脉滴注。也可加用红霉素、利福平等。如果为革兰阴性杆菌或混合感染可选用下列抗生素：①三代头孢菌素，如头孢噻肟、头孢三嗪、头孢哌酮等；②新型青霉素类，如氨苄西林－舒巴坦、泰门汀等；③氟喹诺酮类，如环丙沙星、氧氟沙星等；④也可以选用广谱抗生素泰能，目前该药抗菌谱最广；⑤耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，首选万古霉素，2．0g／d，分2次静脉滴注，使用中注意其肾毒性。
3．补充血容量：休克的最主要病理生理变化是有效循环容量不足，因此补充有效血容量是治疗的关键。一般选用低分子右旋糖酐、林格氏液、葡萄糖生理盐水以及胶体液，最初的1～2小时可输液800～1000ml，以晶体液为主，一般12小时内输液2000ml，24小时总输液量2500～3500ml，中心静脉压的测定可指导输液量，一般为0．58～0．98kPa(6～10cmH2O)为界限。年老体弱及肾功能减退者避免输液过快。
4．纠正酸碱平衡紊乱：酸中毒的患者首选5%碳酸氢钠静脉滴注，一般轻度酸中毒者静脉滴注250ml，中度至重度酸中毒者500～900ml。使用中应根据血气情况灵活应用。
5．应用血管活性药物：经过补充血容量、吸氧、纠正酸中毒等项综合治疗后，如果血压仍未回升，而且症状未见好转者可以应用血管活性药物。一般认为，若患者有皮肤湿冷、四肢温暖、冷汗少、尿量少等症状时以血管舒张为主，可选用收缩血管药物。可以使用间羟胺10～40mg加入5%GS250ml静脉滴注，也可加入多巴胺40～80mg以改善血液量的重新分布，如果病人全身发冷，面色苍白、少尿或无尿等以血管痉挛占优势时，可首选α－受体阻滞剂酚妥拉明5～10mg加入5%GS250ml中静脉滴注。
近来年，国内外用钠络酮治疗休克取得一定效果，该药为吗啡拮抗剂，可以阻滞β－内啡肽等物质产生降压作用，还有稳定溶酶体，保护心肌等作用，在休克状态下一般使用0．4～0．8mg静脉注射，也可置于500ml液体中静脉滴注。
6．抗胆碱能药物：常用的有654－2，其作用主要有：抑制交感神经活动，解除血管痉挛，改善微循环灌流，稳定溶酶体膜，减少溶酶体酶的释放，解除支气管痉挛，减少支气管分泌，保持呼吸道通畅，一般用量为10～20mg静脉注射，每半小时至1小时静推1次，病情好转后逐渐延长给药时间。
7．糖皮质激素的应用：糖皮质激素应用越早越好，在有效抗感染的基础上可以大量、短期应用，可用氢化考的松3mg／kg，每6小时静推1次，或氟美松5～10mg／d，一般用量1～3天，情况好转后迅速撤停。
8．并发症的治疗：及时发现并发症，如脓胸、中毒性心肌炎、肺水肿、呼吸衰竭、肾功能衰竭，应积极进行相应的治疗。