窦性缓慢性心律失常
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第310页（4917字）
窦性缓慢性心律失常包括如下疾病：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞及病态窦房结综合征。
1．窦性心动过缓：窦性心律慢于每分钟60次称为窦性心动过缓，常见于健康的成人，尤其是运动员、老年人和睡眠时。其他原因为颅内压增高、血钾过高、甲状腺机能减退、低温，以及用洋地黄、β－阻滞剂、利血平、胍乙啶、甲基多巴等药物。在器质性心脏病中，窦性心动过缓可见于冠心病、急性心肌梗死(尤其是下壁心肌梗死的早期)、心肌炎、心肌病和病窦综合征。窦性心动过缓如心率不低于每分钟50次，一般不引起症状，无需治疗。如心率低于每分钟40次时常可引起心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍，可用阿托品(0．3～0．6mg，每天3次)、麻黄素(25mg，每天3次)或含服异丙肾上腺素(10～15mg，每3～4小时1次)，以提高心率。
心电图表现：窦性P波，P波速率低于每分钟60次，PR间期大于0．12秒。伴有窦性心率不齐者，其P－P间期相差＞0．12秒。
2．窦性停搏：窦性停搏(窦性静止)是指窦房结在一个或多个心动周期中不产生冲动，以致不能激动心房和整个心脏。窦性停搏多是窦房结功能低下的结果。也见于洋地黄、奎尼丁的毒性作用及各种原因引起的病窦综合征，偶尔也见于迷走神经张力增高的病人。
窦性停搏频繁伴明显症状者可用阿托品、麻黄素或异丙肾上腺素治疗。有阿－斯综合征者用异丙肾上腺素0．5～1mg加入500ml葡萄糖液中静脉滴注。如疗效不满意或需长期滴注异丙肾上腺素者，应考虑转上级医院安装人工心脏起搏器。
心电图表现：在较正常P－P间期显着为长的时间内不出现P波，或P波和QRS波群均不出现，而长的P－P间期与基本的窦性P－P间期之间无倍数关系。长间歇后可出现房室交界性或室性逸搏，如窦性停搏较长，可出现房室交界性或室性自主心律。若房室交界或心室未能及时发出冲动，病人即会出现头晕、抽搐、昏厥等阿－斯综合征表现。
3．窦房阻滞：窦房阻滞是指窦房结产生的冲动，部分或全部不能到达心房，引起心室心房停搏。短暂的窦房阻滞见于急性心肌梗死、急性心肌炎、高钾血症、洋地黄或奎尼丁类药物作用以及迷走神经张力过高。慢性窦房阻滞的病因多不明确，常见于老年人，基本病变可能为特发性窦房结退行性变。其他常见病因为冠心病和心肌病。窦房阻滞按其阻滞程度分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，但只有Ⅱ度窦房阻滞才能在心电图上作出诊断。
窦房阻滞的病人常伴有其他心律失常。约2／3病人伴有快速性心律失常，包括阵发性心房颤动或扑动，或阵发性室上性心动过速，这种结合称为心动过缓－心动过速综合征。其他合并的心律失常包括窦性心动过缓或房室传导阻滞。窦房阻滞的临床表现、临床意义及治疗措施，与病窦综合征相仿。
心电图表现：窦性P波的周期性脱漏，两个P波之间出现长间歇，是基本P－P间期的倍数，或者表现为文氏现象，与Ⅱ度房室传导阻滞中的文氏现象相似，但表现为P－P间期而不是R－R间期的进行性缩短，甚至出现长间歇。窦性停搏没有这些规律，可据此进行鉴别。窦房阻滞后可出现房室交界性逸搏。如逸搏前的间歇特别长，则提示低位起搏点亦同时有功能障碍。
4．病态窦房结综合征：简称为病窦综合征，是由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致了功能障碍，从而产生了多种心律失常和多种病状的综合征。主要特征为心动过缓，是由于窦房结冲动形成障碍或窦房结至心房冲动传导障碍所致。当合并快速室上性心律失常反复发作时称为心动过缓－心动过速综合征。
(1)常见病因
①窦房结冲动形成异常
a．解剖病变：影响窦房结的疾病可概括为以下4类：累及窦房结细胞的疾病(例如淀粉样变性或脂肪浸润)，引起窦房结胶原支架异常的疾病(如红斑性狼疮或硬皮病)，累及窦房结动脉的疾病(冠心病)，其他疾病(如心包炎、肿瘤浸润、外科创伤和先天性异常)。
b．迷走神经张力增强：正常的迷走神经放射增强可表现为窦性缓慢心律失常。迷走神经张力增强可能是慢性的或是阵发的。通常用普萘洛尔(0．2mg／kg)和阿托品(0．04mg／kg)静注以阻滞自主神经，能把窦房结固有频率异常的病人(提示原发性窦房结自主性异常)和固有频率正常的病人(提示自主神经调节障碍)区别开来。由迷走神经张力阵发性增高所致的窦性心动过缓，最常见的是颈动脉窦过敏综合征。
c．药物作用：除窦房结解剖异常和过度的迷走神经张力外，许多药物可引起窦性缓慢心律失常。
②窦房结冲动传导异常：窦房结冲动形成无障碍，但不能传到心房，称为窦房结传出阻滞。像房室传导阻滞一样，窦房结传出阻滞可分为Ⅰ度、Ⅱ度(莫氏Ⅰ型、莫氏Ⅱ型、高度)和Ⅲ度。做窦房结电图能把窦房结冲动形成异常和冲动传导异常区别开来。
(2)临床及心电图特点
①临床特点：为多见于老年人；多起病隐匿，病史较长，有报告长达33年者，病情进展缓慢；症状以心率缓慢所致的脑、心、肾等脏器的供血不足为主；症状轻重不一，轻者乏力、头晕、眼花、失眠、记忆力差，反应迟钝或易激动等，重者为阿－斯综合征发作或猝死。
②心电图表现：严重而恒定的窦性心动过缓；窦性停搏和(或)窦房阻滞；过缓－过速综合征(亦称慢快综合征)，即以心动过缓为基础，伴有阵发性房性心动过速或心房扑动或心房颤动；房室交界区逸搏和(或)传导功能障碍，表现为迟钝出现的房室交界区性逸搏、过缓的房室交界区性逸搏心律(逸搏周期＞1．5秒)或房室传导阻滞；部分病例最后发展为慢性心房颤动(＞6个月)。
(3)诊断依据：凡具有下述一条或一条以上者，可考虑为病窦综合征：持久而严重的心动过缓；窦性停搏，短期内无逸搏心律出现，或停稍久后才由房性或交界区性心律取代；窦性停搏持久而无新起搏点出现，或继之以室性心律失常；由窦性停搏而致的慢性心房颤动，心室率缓慢(非药物所致)提示双结性病变者；心房颤动经电击后较长时间不能恢复窦性心律；非药物引起的窦房传导阻滞。
(4)对病窦可疑病例的检查：对一般症状明显和(或)心电图表现显着的病窦综合征患者，不难作出诊断。但大多数病人开始症状较轻，且呈间歇发作，发作短暂而又无法取得心电图记录；或多数平时仅有轻度持续性窦性心动过缓。对这些可疑病例，目前主要推荐以下几种试验检查：
①24小时动态心电图：在诊断病窦综合征中有重要的诊断价值，可以从24小时的不间断的心电信息中，得到较为明确的诊断。这种检查既无创伤又无痛苦，尤其适宜于不能做运动试验的病人检查。
②运动试验：半分钟内下蹲15次，心率＜90次／分者为阳性。常用此法作初步筛选。
③阿托品试验：静脉注射阿托品2mg。在开始注射前、注射完毕及注射后1分钟、3分钟、5分钟、7分钟、10分钟、15分钟观察心率。若心率达不到90次／分，或注射阿托品后反而诱发心律失常者，即支持病窦综合征的诊断；而由迷走神经张力增高引起的心动过缓注射阿托品后心率可增加到90次／分以上。
亦有人认为，静脉注射阿托品后如心率增加至原有心率的125%者，则提示窦房结功能相对尚好；增加不及此数的，则提示功能较差，这主要对估计预后有意义。心率的诊断标准仍为少于90次／分。阿托品试验方法简便、实用，副作用少，临床上最常用。但青光眼患者禁用。
④异丙肾上腺素试验：将异丙肾上腺素0．5mg加入250ml输液中静脉滴注，每分钟1～2μg，如心率达不到90～100次／分者，可协助诊断本病。因本法较易引起心律失常，故临床上较前两种方法少用。
⑤固有心率(IHR)：测定固有心率指的是测定窦房结在没有自主神经作用下的自身节律。目前多按JOSE建议的方法：心得安0．2mg／kg，每分钟1mg的速度静注以阻断交感神经，10分钟后再静注阿托品(0．4mg／kg)，在2分钟内注完以阻断迷走神经。3～5分钟后测得的心率即为IHR。因IHR的正常值随年龄增长而下降，Jose提出公式预测不同年龄的IHR，即IHRp(predicted IHR)：IHRp=118．1－(0．57×年龄)，小于45岁者，若IHR＜IHRp×86%为阳性；大于45岁者，若IHR＜IHRp×82%为阳性(IHR为实测IHR)。
窦房结恢复时间(SNRT)：于高位右心房起搏，频率逐级加速，然后骤然终止起搏。SNRT是从最后一个右房起搏波至第一个恢复的窦性心房波之间的时限。如将此值减去起搏前窦性周期时限，称为矫正的窦房结恢复时间(CSNRT)。正常时SNRT＜2000毫秒，CSNRT＜525毫秒。
窦房传导时间(SACT)：以程序期前刺激或心房起搏测定。正常值＜147毫秒。SNRT与SACT对病窦诊断的敏感性各为50%左右，合用时可达65%。合用的特异性88%。
(5)病窦的药物治疗
①阿托品：为抗胆碱药。主要阻断M－胆碱受体，能解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快。口服0．3mg，每天3～4次。必要时可皮下或静注1～2mg。
②异丙基肾上腺素：为肾上腺素能β受体兴奋剂。能兴奋心脏高位起搏点及改善心脏传导功能，增强心室自律性，用量过大可致快速性室性心律失常。可舌下含服10～20mg，每天3～4次，或3～4小时1次，或以1～2μg／分静滴。
③麻黄素：能兴奋α受体和β受体，药理特性类似肾上腺素。常用12．5～25mg，每天2～3次口服。
④氨茶碱：被认为有拮抗腺苷受体的作用，可逆转腺苷对心脏的异常电生理效应，能提高病窦综合征患者的心率及改善心脏传导。可口服100mg，每天3次，必要时可静滴，将250mg氨茶碱入500ml溶液中4小时滴完，每天1次，睡前可加服氨茶碱缓释片200mg。
⑤慢－快综合征的药物治疗：较为棘手。当心动过速时能使其终止的药物常使转律后的心率更为缓慢；当心动过缓时，提高心率的药物又亦引起心动过速。此种情况下如必要时仅能选择用少量洋地黄，它能防治或减少房性快速性心律失常的发作，即使发作，也可减慢心率；而且小量洋地黄并不影响窦房结和房室传导系统。
如需进一步明确诊断或上述药物治疗效果不好、病情严重者，或需安置起搏器者可转院治疗。