急性心力衰竭

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第318页（1972字）

急性心力衰竭系指由于急性的心脏病变引起心排血量显着而急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿、突然严重的呼吸困难、紫绀、端坐呼吸、大汗淋漓、两肺满布水泡音并咳大量粉红色泡沫痰、血压下降、脉搏频速。

急性右心衰少见，可见由大块肺栓塞所致的急性肺心病，偶见急性右室心肌梗死。

【病因】

1．急性心肌收缩力减退：常由急性广泛性心肌梗死及急性心肌炎所致。

2．急性容量负荷过重：常由于输液过快、急性心肌梗死所致乳头肌功能不全、腱索断裂等导致。

3．急性机械性阻塞：高度二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄、左室流出道梗阻等导致心脏负荷过重，排血受阻。

4．急性心室舒张受限：快速异位心律及急性大量心包渗液或心包积血所致急性心脏压塞。

【临床表现】 病人突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，伴有恐惧、窒息感，面色青灰，口唇发绀，大汗淋漓，频繁剧咳伴有哮鸣音并咯出大量粉红色泡沫痰。心率、脉搏增快，血压先升高，以后低于正常。两肺前后可听到广泛、大小不一的湿性啰音，面积可超过肺野一半，并可闻及哮鸣音或笛音。严重者因心脏排血功能减低、心排血量不足，并有心源性休克的表现，极严重者出现昏厥和心搏骤停。

【诊断和鉴别诊断】 根据典型症状和体征不难诊断。辅助检查：①X线显示浓雾状阴影，自肺门伸向中肺野多呈扇形。②肺毛细血管平均压升至4．00kPa(30．00mmHg)以上，心脏指数降至2L／(min·m²)。心尖部奔马律，咳大量粉红色泡沫痰，有助于与支气管哮喘相鉴别。

【治疗】属内科急重症，应迅速、积极地采取措施急救。待病情稍一稳定，立即转上级医院治疗。急救措施如下：

1．迅速减少静脉回流：立即使病人取坐位，两腿下垂，或四肢结扎止血带。方法是用软的橡胶止血带或气囊袖带(血压计袖带)扎束于四肢(肩及腹股沟以下)，袖带内压力大约充气至舒张压(指病人的)以下1．33kPa(10mmHg)为度(或用触诊法，止血带远端动脉搏动仍存在，而静脉充盈怒张)，使四肢静脉回流受阻，而保持动脉供血通畅。每15分钟轮流按一定顺序(顺时针或逆时针)将一肢止血带放松，即每个肢体加压45分钟，放松15分钟，以免局部组织的血流过分淤滞，引起不良后果。

2．镇静及减轻心脏前负荷：①吗啡3～5mg静脉注射(3分钟)，需要时可隔15分钟再注射1次，重复2～3次。亦可将吗啡10mg溶于生理盐水10ml内，先用5ml静注，然后每小时静注1ml。如伴心动过缓，可与阿托品合用。两腿下垂时注射吗啡，可导致低血压、虚脱，应予警惕。②杜冷丁50～100mg，肌注，适用于吗啡禁忌证并伴支气管痉挛者。

3．纠正缺氧：高压、高流量吸氧，每分钟可达6～8L。

4．快速利尿：速尿20～40mg或利尿酸钠25～50mg静脉注射，可大量快速利尿，减少血容量，降低左室充盈压。并发于急性心肌梗死的左心衰，由于血容量增多不明显，应慎用，以免引起低血压。大量利尿时应注意防止出现低血容量及低血钾导致的心脏停搏。

5．含化硝酸甘油：硝酸甘油舌下含化可迅速扩张静脉，减少回心血量。

6．洋地黄治疗：如发病前2周内未用过洋地黄，1周内未用过地高辛，可给予速效洋地黄制剂，如西地兰0．4mg加入50%葡萄糖液20～40ml内缓慢静注(5分钟以上)，但由心肌梗死引起心衰者慎用。

7．氨茶碱：静注0．25g，以50%葡萄糖液20～40ml稀释后缓慢注入，可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，并有增强心肌收缩力和扩张周围血管的作用。

8．其他：静注地塞米松10～20mg，可降低周围血管阻力，减少回心血量和解除支气管痉挛。如因大量快速输血或输液所致肺水肿，紧急时，可行静脉穿刺或切开放血(300～500ml)，以减少过多血容量。