急性肾小球肾炎
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第348页（3479字）
急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是一组常见的疾病，急性起病，病程短，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿，可有－过性氮质血症为常见临床表现。本病多见于儿童，男性多于女性，大部分病人预后较好。
【病因和发病机制】 急性肾炎多发生在β－溶血性链球菌A族、12型等“致肾炎菌株”感染后，常为上呼吸道感染(多见扁桃体炎)或皮肤感染(多为脓疱疮)。其他细菌、病毒等致病微生物亦可引起急性肾炎。发病主要系免疫反应，当抗原进入人体1～3周后，刺激机体产生抗体，抗原－抗体结合形成循环免疫复合物，也可能链球菌抗原先种植在肾小球，再结合循环中相应抗体形成原位免疫复合物，通过循环免疫复合物在肾小球内沉积致病，又可通过原位免疫复合物致病。
【临床表现】
1．潜伏期：以链球菌感染后肾炎为例。在链球菌感染(扁桃体炎、脓疱疮等)后7～20天开始出现临床症状。潜伏期短者为4～7天，最长约3周。本病有自愈倾向，多在数月内痊愈。
2．水肿：常为起病的第一个症状，发生率约为80%～90%。轻者晨起眼睑浮肿，严重水肿可波及全身如头皮、阴囊及浆膜腔积液。体重可较病前增加5千克以上。大部分病人于2～4周自行利尿、消肿。水肿持续发展，常提示预后不良。水肿因肾小球滤过率下降，球管功能失衡所致。毛细血管病变引起毛细血管通透性增加，低蛋白血症及心力衰竭等均可加重水肿。
3．尿异常及肾功能损害
(1)尿量减少：大部分病人起病时尿量多在500～800ml。可有因少尿引起氮质血症及一系列症状。两周后尿量逐渐增加，肾功能恢复。病人中约5%由少尿发展成无尿，表明肾实质病变严重，可出现急性肾功能衰竭。
(2)血尿：几乎见于所有病例，肉眼血尿出现率约40%，常为起病的第一症状，尿色呈洗肉水状或棕色浑浊但无血凝块，酸性尿中红细胞破坏呈酱油样棕褐色。肉眼血尿持续数日内消失，也可持续数周转为镜下血尿，镜下血尿可持续数月，甚至数年。
4．高血压：见于80%左右病例，多为轻、中等高血压，偶可见严重高血压。高血压多呈一过性。高血压与水钠潴留、血容量扩张有关。高血压与水肿程度常平行一致，随着利尿，血压逐渐恢复正常。
5．全身表现：常有疲乏、厌食、呕吐、嗜睡、头痛、头晕、视力模糊及腰部钝痛。
6．并发症
(1)心力衰竭程度不等的心力衰竭，表现心脏扩大、奔马律，肺淤血、肝淤血等左右心衰竭的典型表现。主要原因是循环血容量急骤增加所致。
(2)高血压脑病表现血压明显增高、剧烈头痛、呕吐、嗜睡、神志不清，严重者有阵发性惊厥及昏迷。
(3)尿毒症：发生于急性期。表现为持续显着水肿、高血压。血尿素氮和肌酐明显升高。
【诊断】
1．起病前，1～3周有链球菌(或其他细菌)感染的佐证。
2．表现为急性肾炎综合征，甚至有少尿及氮质血症。
3．血清补体C3下降，发病6～8周内可恢复正常。
4．临床表现不明显者，必要时需经肾组织活检诊断，病理检查主要为毛细血管内增生性肾炎。
【鉴别诊断】
1．细膜增生性肾炎：包括IgA肾病及非IgA细膜增殖性肾炎。
(1)有急性肾炎综合征临床表现。
(2)血清C3正常。
(3)IgA肾病者潜伏期短(多于感染后数小时至3天内出现肉眼血尿)，部分病例血清IgA升高。
2．新月体肾炎
(1)急性肾炎综合征的临床表现。
(2)短期内出现少尿、无尿。
(3)短期内(数周至数月)肾功能急剧恶化，可致尿毒症。
3．细膜毛细血管增生性肾炎(又称膜增生性肾炎)
(1)临床除表现急性肾炎综合征外，常伴肾病综合征。
(2)血清C3持续降低，在8周内不能恢复正常。
(3)病情持续进展无自愈倾向。
4．系统性红斑狼疮肾炎
(1)可以有前驱感染，潜伏期不定。
(2)病情持续进展，病变累及全身多系统。
(3)抗核抗体、抗双链DAN抗体和Sm抗体阳性。
5．过敏性紫癜性肾炎
(1)可以有前驱感染，潜伏期不定。
(2)可反复发作，可有自限性。
(3)肾外病变可累及皮肤、胃肠、关节。
(4)无低补体血症。
【治疗】 以休息及对症治疗为主，少数急性肾衰予以透析治疗，待其自然恢复。一般不用激素及细胞毒药物。
1．休息：急性期应卧床休息，直至肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常。血肌酐恢复正常之后，可逐渐增加活动。
2．饮食：一般饮食原则应给富有维生素的低盐饮食。肾功能正常者蛋白质入量保持正常(每天每千克体重1克)，出现肾功能不全、氮质血症者，应限制蛋白质入量，给优质低蛋白(牛奶、瘦肉、鱼、鸡蛋，每天每千克体重0．6～0．8克)。水肿及高血压者应免盐或低盐(每日2克)。水肿且尿少者，水的摄入量不超过前一天出液量加500ml。
3．对症治疗
(1)利尿：水肿严重者，应用利尿剂、噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪，25mg，每日2～3次，必要时可用袢利尿剂，如速尿，或布美他尼，此两种药在肾小球滤过功能严重受损时仍有利尿作用。速尿20～60mg，每日3次；也可用保钾利尿剂，如氨苯喋啶50mg，每日3次。
(2)降压药物：利尿后血压控制仍不理想者可选用降压药，如钙离子拮抗剂(心痛定30～40mg／d)，及肼苯哒嗪、哌唑嗪以增强扩张血管效果。一般不选用ACEI和ARB。重症或有高血压脑病者，可静脉用低压唑、压宁定、硝普钠降压。
(3)控制心力衰竭：利尿、降压治疗，必要时应用酚妥拉明静脉滴入，以减轻心脏前后负荷，必要时可用血液滤过脱水治疗。
4．控制感染灶：链球菌感染者首选青霉素，过敏者可用红霉素治疗，疗程2周左右。对扁桃体症状明显者，可考虑做扁桃体摘除术。
5．中医中药治疗：治疗要针对表邪、水湿、清热三个环节。