肾盂肾炎
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第354页（6513字）
肾盂肾炎是尿路感染中常见的重要临床类型，是以肾小管、肾盂和肾间质为主的感染性炎症，可发生于任何年龄，多见于女性，发病率为男性的9～10倍。临床上常有发热、腰部酸痛、血尿和脓尿等症状。根据发病情况和病理变化分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎两种。
【病因和发病机制】
1．致病菌：肾盂肾炎主要由细菌感染引起，肾组织和尿液中都可培养出致病菌。引起肾盂肾炎的致病菌主要为革兰阴性菌，多数为大肠杆菌，占60%～80%；其次为变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、肠杆菌和葡萄球菌等。也可由其他细菌或霉菌引起。致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染。
2．感染途径
(1)上行感染：最常见的感染途径，即细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾脏引起感染。正常妇女尿道口周围有细菌寄居，这些细菌是来自粪便污染。由于种种原因，这些细菌可侵入膀胱，如性交时可将女性尿道口周围的细菌挤进膀胱。
(2)血行感染：即细菌从体内感染灶侵入血流，到达肾脏引起肾盂肾炎，很少见。如果发生，绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫能力极差者，多为金黄色葡萄球菌菌血症所致。
(3)淋巴管感染：更少见，多因盆腔、肠道炎症时细菌经该处淋巴管与肾周围淋巴管交通支进入肾脏，引起炎症。
(4)直接感染：偶见外伤或肾周围器官发生感染时，该处细菌直接入肾脏引起感染。
3．发病机制：细菌侵入肾脏后，血循环与肾脏感染灶局部均可产生抗体，与细菌结合，引起免疫反应，说明免疫反应参与肾盂肾炎发病。另外，细菌毒力在发病机制中也起重要作用。某些大肠杆菌对尿路上皮细胞有特殊亲和力，附着于上皮细胞的能力更强；细菌表面有纤毛，可粘附在尿路上皮细胞相应受体上，定居于尿路引起感染。
4．机体抗病能力：虽然细菌常可进入膀胱，但并不都引起尿感。这主要是人体对细菌入侵尿路有自卫能力：①尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌；②男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用；③尿路黏膜有杀菌能力，可分泌有机酸和IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用来杀菌；④尿液pH低，内含高浓度尿素及有机酸，均不利于细菌生长。
5．易感因素：在各种易感因素影响下，尿路抵抗力会削弱，容易发生尿感：
(1)尿路中尿流不通畅，是最主要的易感因素，其尿感的发生率较正常者高12倍，这种情况的尿感称为复杂性尿感，常见于尿路有器质性梗阻(如结石梗阻)或功能性梗阻(如膀胱一输尿管反流)；尿路有异物存在(如结石、停留导尿管)；或有肾实质病变(如糖尿病肾病、多囊肾等)者。
(2)泌尿系统畸形和结构异常，如肾发育不良，肾盂及输尿管畸形，特别是后尿道瓣膜病，均易发生尿感。
(3)尿路器械的使用，不但会将细菌带入尿路，而且常使尿路黏膜损伤，而易引起尿感。一次导尿后，尿感的发生率为1%～3%；留置导尿管3天以上，尿感的发生率超过90%，膀胱镜检查也易引起尿感。
(4)尿道内或尿道口周围有炎症病灶，如妇科炎症、细菌性前列腺炎等均易引起尿感。细菌性前列腺炎是青年男性尿感患者最常见的易感因素。
(5)机体抵抗力差，如长期卧床的严重慢性病、长期使用免疫抑制剂(如肿瘤化疗、肾移植后等)，易发生尿感。
(6)有些人因遗传关系而致尿路黏膜局部防御尿感的能力缺陷(如尿路上皮细胞菌毛受体的数目多)，易发生尿感。
6．细菌的致病力：细菌进入膀胱后，能否引起尿感，和它的致病力有很大关系。以大肠杆菌为例，并不是它的所有菌株均能引起症状性尿感，能引起者仅为其中的少数菌株，如O、K和H血清型菌株，它们具有特殊的致病力。细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，是引起尿感的重要致病力。细菌表面有菌毛，是由蛋白质组成的头发样物，能与尿路上皮细胞的特殊受体吸附。例如，能引起急性非复杂性尿感的大肠杆菌的某些菌株，都具有特殊的菌毛(P菌毛)，它可吸附于尿路上皮细胞的含糖基团脂类的受体上。此外，这些菌株能产生溶血素等毒素，以及对人类血清的杀菌能力有抵抗性。目前认为，只有少数致病能力强的细菌才能引起急性非复杂性尿感；相反，急性复杂性尿感，则不一定都由致病力强的细菌引起。
【临床表现】
1．急性肾盂肾炎：起病急骤，有高热、寒战，体温多在38～39℃之间，也可高达40℃。可伴头痛，全身酸痛，疲乏无力，有时恶心、呕吐等全身症状。患者腰痛，多为钝痛或酸痛，少数有腹部绞痛，肾区叩击痛阳性；常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。
2．慢性肾盂肾炎：大多数由急性肾盂肾炎未彻底治愈反复发作引起。症状较急性期轻，有时可表现为无症状性菌尿。约半数有急性肾盂肾炎病史，其后乏力、低热、腰酸腰痛，并伴有尿频、尿急、尿痛等症状，急性发作也时有出现。
3．并发症：多见于严重肾盂肾炎，可有急性坏死性乳头炎、肾盂积脓、肾周围脓肿等。
【实验室和其他检查】
1．尿常规检查：尿蛋白常为阴性或微量，尿沉渣内白细胞多显着增加，如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。尿红细胞可增加，仅少部分患者有较明显的镜下血尿，极少数(＜5%)可有肉眼血尿。
2．尿细菌学检查：尿感诊断的确立，主要依靠尿细菌学检查。采用清洁中段尿和导尿，作细菌培养加含菌量计数(尿细菌定量培养)。尿细菌定量培养的临床意义：尿含菌量≥105／ml，为有意义的细菌尿，常为尿感；104～105／ml者为可疑阳性，需复查；如为＜104／ml，则可能是污染；如果2次中段尿培养均为105／ml，且为同一菌种，虽全无感染症状，都应诊断为尿感。
3．尿涂片镜检细菌：一种快速诊断有意义细菌尿的方法。可采用未经沉淀清洁中段尿一滴，涂片作革兰染色，用油镜找细菌，如平均每个视野≥1个细菌，即为有意义的细菌尿(表示尿细菌定量培养≥105／m1)。其符合率可达90%以上。可以迅速获得结果，按致病菌情况选用恰当的抗菌药物。
4．化学性检查：目前常用的是亚硝酸盐试验，其原理是基于细菌消耗尿中的硝酸盐产生亚硝酸盐，其诊断尿感的敏感性是70．4%，特异性是99．5%。假阴性常是由于肠球菌感染。临床上较常采用浸试条法(亚硝酸盐试验加上白细胞酯酶测定)，作为尿感的筛选试验。
5．其他实验室检查：急性肾盂肾炎血白细胞升高，并有中性粒细胞核左移。血沉可增快。肾浓缩功能有轻度障碍，但治疗后常可恢复。
6．影像学检查：尿感急性期不宜做X线静脉肾盂造影检查(ⅣP)，如有需要，可作B超检查(确定有否梗阻、结石)。女性IVP的适应证：①再发的尿感；②疑为复杂性尿感；③有肾盂肾炎的临床证据；④少见细菌，如变形杆菌等感染；⑤妊娠期曾有无症状细菌尿或尿感者；⑥感染持续存在，对治疗反应差。男性首次尿感亦应作IVP。IVP的目的是找寻有否能用外科手术纠正的易感因素。反复发作史者，还应作有否排尿期膀胱－输尿管反流检查。个别尿感患者在很有必要时，还需作逆行肾盂造影。
【诊断】
1．急性肾盂肾炎：典型病例根据全身症状、尿路局部表现、尿液检查，诊断不难。
2．慢性肾盂肾炎：肾盂肾炎多次发作或病情迁延不愈，病情达半年以上，结合有关检查如肾盂、肾盏变形、缩窄等改变可考虑本病。
【治疗】 治疗目的是纠正诱因，采取合理药物消灭，休息，多喝水以增加尿量，促使细菌及炎症渗出物迅速排出，吃容易消化的食物，补充足够的热能和维生素。针对尿液检查选择抗菌药物，遵照医生的意见，坚持用药，一个疗程之后复查，如果复查后发现有复发征象，应再次用药一个疗程，切忌过早停药或停药后不追踪观察，致使感染复发或迁延不愈转为慢性。
1．轻型急性肾盂肾炎：经单剂或3天疗法治疗失败的尿路感染，或有轻度发热和(或)肋脊角叩痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物一个疗程(14天)，常用的抗菌药物如3天疗程所述。一般用药72小时即显效，如有效则不需按药物敏感试验结果换药，因体内药物敏感试验最准确。如用药72小时仍未显效，应按药物敏感试验结果更改抗菌药物。
2．较严重的肾盂肾炎：发热超过38．5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，患者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌多为耐药革兰阴性杆菌，宜采用肌肉或静脉注射抗菌药物，在未有药物敏感试验结果之前，可暂时使用庆大霉素或妥布霉素1．5mg／kg，每8小时1次或头孢唑林钠0．5g，每8小时1次，必要时可加用或改用头孢噻肟钠2g，每8小时1次。在获得药物敏感试验报告后，可酌情改用肾毒性小且比较便宜的抗菌药物。注射用药至患者退热72小时后，可改用口服有效抗菌药物，完成2周疗程。
3．重症肾盂肾炎：有寒战、高热，血白细胞显着增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，甚或出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性细菌败血症者，这些患者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药革兰阴性杆菌，在未能获得致病菌的药物敏感试验结果之前，可选用下述抗菌药物联合治疗：
(1)半合成的广谱青霉素：本品毒性低，价格较第三代头孢菌素便宜，如哌拉西林3g，每6小时静滴1次。
(2)氨基糖苷类抗生素：如妥布霉素或庆大霉素，剂量均为1．7mg／kg，每8小时静滴1次。
(3)第三代头孢菌素类：较常用的是头孢曲松钠(ceftriaxone)静脉滴注，每次1g，每12小时1次；或头孢哌酮钠(cefoperazone)静脉滴注，每次2g，每8小时1次。通常使用一种氨基糖苷类，再加一种半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素类。后两者和氨基糖苷类联用，有协同作用。如未能排除革兰阳性球菌感染，可加用氨苄西林30mg／kg，每6小时静滴1次。
病情允许时，应尽快作有关尿路影像学检查，以确定有无尿路梗阻，特别是尿路结石引起的梗阻。如不纠正尿液引流不畅，复杂性肾盂肾炎是很难彻底治好的。
4．如症状消失，细菌尿转阴，没有白细胞尿，则可认为治疗成功，并说明此次尿路感染的再发是重新感染，而不是复发。事实上，重新感染占尿感再发的80%。重新感染表示尿路防御尿感的能力差，并不是因治疗不恰当而失败，故对常再发者应考虑用长疗程低剂量抑菌疗法作预防性治疗。可用下述药物之一，在每晚临睡前排尿后服用1次。如复方磺胺甲噁唑半片或1片、TMP50mg、呋喃妥因50mg或氧氟沙星100mg。通常使用半年，如停药后仍再发频繁，则再给予此疗法1～2年或更长些。
5．如用短程疗法后治疗失败，即复查时仍有细菌尿，甚或有白细胞尿和尿频、尿急、尿痛，此时应查对一下原先用的抗菌药物是否对致病菌敏感，如不敏感，则应按药物敏感试验改用敏感抗菌药物作短程疗法。①如换药后治疗成功，则诊为重新感染，其处理与上述相同；②如换药后治疗仍失败，则此次是复发，且为肾盂肾炎，应按药物敏感试验选用有效的强有力的杀菌性抗菌药物，在允许的范围内用最大的剂量，治疗6周，希望能达到治愈目的。如不成功，可考虑延长疗程或改为注射用药。
【预后】
1．急性非复杂性尿感经治疗后，90%以上可治愈。
2．急性复杂性尿感治愈率低，除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发。
3．演变为慢性肾盂肾炎，可发生于复杂性尿路感染，发生于非复杂性尿感者罕见。
【预防】
1．多饮水、勤排尿(2～3小时排尿1次)，是最实用和有效的预防方法。
2．经常注意阴部的清洁。
3．尽量避免使用尿路器械，如必要留置导尿管，必须严格执行有关护理规定。
4．与性生活有关的反复发作的尿感，于性交后即排尿，并按常用量服一次抗菌药物作预防，能有较好效果。
5．膀胱－输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯，即每一次排尿后数分钟，再重复排尿一次。
患了急性肾盂肾炎应该卧床休息，多喝水以增加尿量，促使细菌及炎症渗出物迅速排出，吃容易消化的食物，补充足够的热能和维生素。针对尿液检查选择抗菌药物，遵照医生意见，坚持用药，一个疗程之后复查，如果复查后发现有复发征象，应再次用药一个疗程，切忌过早停药或停药后不追踪观察，致使感染复发或迁延不愈转为慢性。
慢性肾盂肾炎的治疗比急性困难。在医生指导下，根据病情，细菌种类，采用联合用药的方式。同时也要积极寻找不利因素，如尿路流通不畅、盆腔或阴道感染灶等，设法加以矫正，对一些全身慢性病如糖尿病、肝脏病等，也要认真治疗。只有把各种不利因素克服后，药物治疗才能收到较好效果。
要预防肾盂肾炎，必须做好妇幼卫生，特别是妇女月经期，妊娠期以及女婴尿布卫生。农村妇女月经期间不要在寒冷潮湿的地方劳动；在比较干燥、清洁的地方干活，避免污物、脏水侵入体内。擦洗外阴时要防止污水侵入阴道、尿道，造成感染。妊娠期间要注意休息，适当增加营养，补充消耗。女婴的尿布要保持清洁，及时更换，排便后用温水擦洗。在性生活前男女双方都要洗澡，清除污垢。妇女平时也应多喝开水，多排尿，将尿道里的细菌冲洗出来。只要能讲究卫生，保持清洁，肾盂肾炎还是可以预防的。