慢性肾功能衰竭
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第365页（3505字）
慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏疾病或肾脏损害的最后发展阶段，它是一组以肾功能减退，代谢产物潴留，水、电解质及酸碱失调为主要表现的临床综合征。常根据其程度分为3期：
1．肾功能不全代偿期：肾功能受损，但肾小球滤过率尚＞0．83ml／s(50ml／min)，血尿素氮＜9mmol／L(20mg／dl)，血肌酐＜178μmol／L(2mg／dl)，体内代谢基本稳定，无临床症状。
2．肾功能不全期(氮质血症期)：肾功能受损较严重，肾小球滤过率＜0．83ml／s，血尿素氮＞9mmol／L，血肌酐＞178μmol／L，病人出现乏力、食欲不振、贫血、夜尿多等临床症状。
3．肾功能衰竭期(尿毒症期)：肾功能严重受损，肾小球滤过率＜0．42ml／s(25ml／min)，血尿素氮＞20mmol／L，血肌酐＞445μmol／L，出现明显的临床症状。肾小球滤过率＜10ml／min时，称为尿毒症终末期。
【病因】 慢性肾衰的病因很多，最常见为慢性肾小球肾炎。较多见的有慢性肾盂肾炎、高血压动脉硬化、肾结核、梗死性肾病、糖尿病肾小球硬化、系统性红斑狼疮、痛风性肾病、先天性多囊肾、毒物及药的肾损害等。
【临床表现】 肾功能不全早期，可无明显的症状；随着病情的发展，尿毒症症状逐渐表现出来。
1．神经、精神系统：早期可有头昏、乏力等，并逐渐出现皮肤感觉异常、嗜睡、烦躁、谵妄，甚至抽搐、昏迷。
2．消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔臭味等，严重者可出现消化道大出血。
3．心血管系统：长期的血压升高使心肌肥厚、小动脉硬化，导致心力衰竭。出现尿毒症性心包炎时，表现为胸痛、心包摩擦音等。
4．呼吸系统：合并代谢性酸中毒时，因过度换气而出现深大呼吸。代谢产物的潴留还可导致支气管炎、肺炎、胸膜炎等，表现为咳嗽、胸痛等。
5．造血系统：尿毒症病人均有不同程度的贫血，亦可表现为皮肤淤斑、牙龈出血、消化道出血等。
6．皮肤：尿毒症病人由于汗腺及皮脂腺萎缩，加之代谢产物从汗腺中排出的刺激，病人皮肤干燥而无光泽，常有脱屑及尿素霜，并多有皮肤瘙痒等。
7．水、电解质及酸碱平衡紊乱：水肿或脱水，钠潴留和低钠血症，低钙和高磷血症，高钾和低钾血症，代谢性酸中毒。
8．代谢：尿毒症病人均有不同程度的代谢紊乱。常有低蛋白血症、糖耐量异常及高脂血症。
9．继发感染：尿毒症病人的体液及细胞免疫功能均降低，易合并感染，最多见的部位为呼吸道和泌尿道。腹水病人亦易发生原发性腹膜炎。由于病人的反应能力差，感染发生后常无全身反应，故应多加注意。
【诊断】
1．原发病及其表现：见上述。
2．临床表现：见上述。
3．实验室检查
(1)血常规：血色素降低，常为正细胞、正色素性贫血，白细胞多正常，血小板偏低或正常。
(2)尿常规：①尿蛋白：常+～+++，晚期及肾小球滤过率极度下降，尿蛋白反而减少；②尿沉渣：可见到红细胞、白细胞、上皮细胞及颗粒管型，亦可见到短而粗的蜡样管型；③尿相对密度低：在1．018以下，晚期固定在1．010～1．012之间。
(3)肾功能：血尿素氮、肌酐明显升高，内生肌酐清除率下降。
(4)生化检查：血浆蛋白降低，白蛋白降低更明显。血钙降低，血磷升高，亦常有血钠、钾的改变。
(5)其他检查：X线、B超等检查，可观察肾脏大小、形态、有无结石及积液等。同位素肾图或显像，可了解肾脏大小、血流量、分泌排泄功能等。
【鉴别诊断】 有慢性肾脏病史，出现临床症状加上肾功能改变，诊断多无困难，同时还要注意以下问题：①原发病的诊断，如慢性肾炎等；②有无导致病情加重的诱发因素存在，如感染、肾毒性药物的使用等；③了解目前的肾功能及体内代谢紊乱的状况。
如严重酸中毒、呕吐、腹泻病人有时要与糖尿病酮症酸中毒鉴别；高血压、心衰为突出表现者，要与原发性高血压鉴别。
【治疗】 在治疗原发病的基础上，保护剩余肾功能，净化体内环境，防止并发症，必要时行肾移植。
1．一般治疗：积极治疗原发病，注意休息，尿毒症期及时治疗。避免劳累、受凉，防止感冒，不使用肾毒性药物。
2．饮食治疗：原则是食用优质低蛋白、足够的热量、足量的维生素、适量的微量元素及低磷饮食。当血尿素氮、肌酐升高时，应开始限制蛋白质摄入，每天30g左右。进入尿毒症期，蛋白质应为0．5～0．6g／(kg·d)，并以优质蛋白为主，食用含必需氨基酸较多的瘦肉、鸡蛋、牛奶等。
3．纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱
(1)水钠平衡：脱水及低钠病人应及时补充，明显水钠潴留者，应适当限制。
(2)低钾和高钾：低钾者应适当补充氯化钾或枸橼酸钾。出现高钾时的处理方法同急性肾炎。
(3)低钙和高磷血症：可补充葡萄糖酸钙或氯化钙。近年来多主张口服碳酸钙，既可补钙，又可结合肠道的磷，减少磷的吸收。对于常规治疗不能纠正的低钙、高磷血症和肾性骨病，可加用活性维生素D3，如口服罗钙全或α-D3。
(4)纠正酸中毒：轻度可口服碳酸氢钠，0．5～1．0g，每天3～4次。当CO2-CP低于13mmol／L时，应静脉补碱。
4．对症治疗
(1)高血压和心衰：高血压者，可选用心痛定、肼苯达嗪或疏甲丙脯酸；心衰者可通过限制钠、水的摄入和利尿(速尿80～40mg静注)等方法加以控制，必要时进行透析治疗。
(2)贫血和出血：一般贫血不要轻易输血；严重贫血者可少量输注浓缩红细胞或洗涤红细胞。近年来重组的人促红细胞生成素的应用，使得肾性贫血的治疗得到进展，但价格昂贵。合并出血者，可输注血浆或血小板，国外亦应用精氨酸血管加压素(DDAVP)。
(3)恶心、呕吐：可应用胃复安、吗丁啉或氯丙嗪。
(4)继发感染：选用对肾脏影响较小的抗生素，如青霉素、头孢菌素类、红霉素等。
5．血液净化疗法：系采用人工方法部分替代肾脏功能，净化血液，维持生命。常用的方法有血液透析、腹膜透析、血液滤过、肠道透析等。
6．肾移植：将异体的肾脏移植给尿毒症病人，是慢性肾衰治疗的理想疗法，近年来取得了较大进展。
7．中医药治疗：应用中医辨证原理，对慢性肾衰早期有一定疗效。对尿毒症病人，国内应用大黄导泻或中药保留灌肠也有一定的效果。