甲状腺功能亢进症

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第368页（5033字）

甲状腺功能亢进症是指由于多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征。病因较复杂，由于Graves病最多见。

Graves病(GD)，又称毒性弥漫性甲状腺肿，是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床上表现为甲状腺肿大、高代谢症候群，此外还有突眼、胫前黏液性水肿或指端肥厚。

【病因】

1．遗传因素：本病有明显的家族性倾向，其遗传方式尚不完全清楚，现认为可能是多基因遗传。

2．自身免疫功能异常：目前体内发现多种物质为TSH受体抗体(TRAb)。TRAb作用于TSH受体，模拟TSH样作用，使甲状腺激素合成与分泌增加导致甲亢。此外，甲亢患者血中还可检测出一种甲状腺生长免疫球蛋白(TGI)，可使甲状腺肿大。

3．其他：近年来研究证明，细菌或病毒可能产生一种类似TSH样物质，或感染因子，可导致自身免疫性甲状腺疾病的发生。

【临床表现】本病女性多见，男女比例为1：4～6，各年龄均可发病，以20～40岁为多，起病缓慢，少数患者可在精神创伤、感染等应激后急性起病。

1．甲状腺激素分泌过多症候群

(1)高代谢症候群：主要表现为怕热多汗、疲乏无力、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热，危象时高热，糖耐量异常或糖尿病加重，血总胆固醇降低等。

(2)精神、神经系统：精神过敏、烦躁不安、思想不集中、记忆力减退。有时呈亚躁狂症。偶尔表现为抑郁、神情淡漠，也可有手、眼睑或舌震颤，腱反射亢进。

(3)心血管系统：可有心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。体征有心动过速、心律失常、心音亢进、心脏扩大、收缩压升高、舒张压下降、压差增大。

(4)消化系统：食欲亢进，多食消瘦，大便次数增多。老年人可有食欲减退、厌食，重者可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。

(5)肌肉骨骼系统：部分患者可有甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩。周期性瘫痪多见于青年男性，原因不明。重症肌无力可发生在甲亢前后，或同时起病。甲亢严重者可发生骨质疏松。

(6)生殖系统：女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺发育。

(7)内分泌系统：血ACTH及24小时尿17－羟皮质类固醇升高。

(8)造血系统：白细胞总数降低，淋巴细胞及单核细胞增多，血容量增大，血小板寿命缩短。

2．甲状腺肿：甲状腺多呈弥漫性、对称性肿大，质地软，久病质较韧。局部可扪及震颤或闻及血管杂音，甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无明显平行关系。

3．眼征：GD患者常伴突眼，两侧对称或不对称，按突眼性质，可分为单纯性(非浸润性)和浸润性突眼两类。

(1)单纯性突眼：常见眼征：①眼球向前突出，突眼度一般不超过18mm；②瞬目减少；③上眼睑挛缩，眼裂增宽，向前平视时，角膜上缘外露；④双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球；⑤向上看时，前额皮肤不能皱起；⑥两眼看近物时，眼球辐辏不良。以上眼征病理改变较轻，经治疗后常可恢复，预后良好。

(2)浸润性突眼：较少见，多发生于成年患者，预后差。除上述眼征更明显外，往往伴有眼睑肥厚、结膜充血水肿。眼球明显突出，有时可达30mm，活动受限。患者诉眼内异物感、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小及视力下降等。严重者眼球固定，且左右突眼度不等(相差大于3mm)，眼睑不能闭合，角膜溃疡，甚至失明。

4．甲亢的特殊表现

(1)淡漠型甲亢：多为老年人。起病隐蔽，高代谢症候群、眼征及甲状腺肿均不明显。主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝，明显消瘦。有腹泻、厌食等症状，或仅表现为原因不明的阵发性或持续性心律失常。

(2)T₃型(或T₄型)甲亢：主要特征为血清总T₃及游离T₃增高，而总T₄及游离T₄正常，甲状腺吸碘率正常或偏高，不被外源性T₃抑制。如果患者只有T₄增高，而T₃水平正常，又称T₄型甲亢。T₃型或T₄型甲亢，临床表现与一般甲亢相同，但症状较轻。

(3)妊娠期甲亢：有以下两种情况：①妊娠合并甲亢：其高代谢症状较正常孕妇明显，但往往被妊娠的生理变化所掩饰，若患．者体重不随妊娠月份增加，四肢近端肌肉消瘦，休息时心率仍在100次／分以上，应疑及甲亢；②HCG相关性甲亢：随血HCG的变化而消长，终止妊娠或分娩后消失。

(4)胫前黏液性水肿：表现为胫前局部皮肤增厚、变硬，早期发红，以后呈皮革或橘皮样，有褐色色素沉着。

【诊断】

1．功能诊断：典型病例经详细询问病史，依靠临床表现即可诊断。不典型病例的确诊有赖于甲状腺功能的检查和其他必要的特殊检查。血FT₃、FT₄(或TT₃、TT₄)增高及sTSH降低者符合甲亢；仅FT₃或TT₃升高，而FT₄、TT₄正常者可考虑为T₃型甲亢；仅FT₄或TT₄升高，而FT₃、TT₃正常者，应考虑T₄型甲亢；血TSH降低，FT₃、FT₄正常，符合亚临床型甲亢。

2．病因诊断：在确诊甲亢的基础上，应先排除其他原因所致甲亢，再结合患者眼征、弥漫性甲状腺肿、血TRAb阳性等，可诊为GD。亚急性甲状腺炎伴甲亢，甲状腺摄¹³¹I率减低。慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲亢症状者，血TGAb和TPOAb阳性且滴度高。

【鉴别诊断】

1．单纯性甲状腺肿：无甲亢症状。T₄、T₃、TSH均正常，TRH兴奋试验正常，甲状腺摄¹³¹I率可增高，但高峰不前移。

2．嗜铬细胞瘤：本病呈高代谢状态，但无甲状腺肿大或眼征，甲状腺功能检查正常。

3．神经官能症：可有类似的神经、精神征候，但无高代谢症候群、甲状腺肿及突眼。甲状腺功能正常。

4．其他：消瘦、低热、腹泻、心律失常者应与结核、风湿热、癌肿、慢性结肠炎、心肌炎、冠心病等相鉴别。

【治疗】

1．一般治疗：适当休息。注意补充足够的热量和营养。精神紧张者可加用镇静药物。

2．抗甲状腺药物治疗：常用药物为硫脲类和咪唑类两类。硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)；咪唑类有甲巯咪唑(MM，他巴唑)和卡比马唑(CMZ，甲亢平)。作用机制相同，是抑制TH的合成。其中PTU尚有阻滞T₄向T₃转换的作用，故首选用于严重病例或甲状腺危象。

(1)适应证：①病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者；②年龄在20岁以下者，或孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病等不能手术者；③术前准备；④甲状腺次全切除后复发而不宜用¹³¹I治疗者；⑤作为放射性¹³¹I治疗前后的辅助治疗。

(2)剂量及疗程：治疗分为控制症状、减量调节及巩固维持三阶段。初治期：开始给予PTU或MTU 300mg～450mg／d，或MM或CMZ 30～40mg／d，分2～3次口服。症状缓解或血TH恢复正常水平时即可减量。减量期：2～3周减量1次，PTU或MTU每次减50～100mg，MM或CMZ每次减5～10mg，待症状完全消除，体征明显好转，减至最小量维持。维持期：PTU或MTU 50mg～100mg／d，或MM或CMZ 5～10mg／d，如此维持1．5～2年。必要时在治疗过程中，加用L-T₄25～50μg／d，或干甲状腺片20～60mg／d。

(3)副作用：①粒细胞减少(MTU多见，MM次之，PTU最少)：若外周血白细胞低于3×10⁹／L或中性粒细胞低于1．5×10⁹／L，应考虑停药；②皮疹：一般不严重，可用抗组胺药物治疗；③药物性甲减。

(4)疗效：疗程大于1年，药物的治愈率为60%；疗程小于6个月，治愈率40%。

2．其他药物治疗

(1)复方碘口服液：仅用于术前准备和甲状腺危象。作用机理是抑制TH释放，也抑制TH的合成和外周T₄向T₃转化，但属暂时性。给药后2～3周症状减轻，但随之可使甲亢症状加重。

(2)β受体阻滞剂：除阻滞β受体外，还可抑制T₄向T₃转化。

3．放射性¹³¹I治疗：利用甲状腺的聚碘功能，将¹³¹I浓集于甲状腺内，并放射出射程很短(约2mm)的β射线，破坏腺泡上皮细胞，使甲状腺激素的生成及分泌减少、甲状腺内淋巴细胞产生抗体减少而发挥治疗作用。

(1)适应证：①中度甲亢、年龄在25岁以上者；②对抗甲亢药物有过敏反应而不能继续用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；③合并心、肝肾等疾病不能手术，或手术后复发，或不愿手术者；④某些高功能结节者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。

(2)禁忌证：①妊娠、哺乳期妇女；②年龄在25岁以下者；③严重心、脑、肾功能衰竭或活动性肺结核者；④外周血白细胞低于3×10⁹／L或中性粒细胞低于1．5×10⁹／L者；⑤重度浸润性突眼者；⑥甲状腺危象；⑦甲状腺不能摄碘者。

(3)并发症：①甲状腺功能减退：分暂时性和永久性两种；②放射性甲状腺炎：见于治疗后7～10日；③突眼：变化不一。多数患者突眼改善，有少数突眼加重。

4．手术治疗

(1)适应证：①中重度甲亢，长期服药无效，服药后复发，或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。

(2)禁忌证：①较重或发展较快的浸润性突眼；②合并心、肝、肾等疾病不能耐受手术者；③妊娠早期(前3月)及晚期(第6月后)；④轻症可用药物治疗者。

(3)术前准备：术前必须用抗甲状腺药物治疗至症状控制，心率低于80次／分，T₃、T₄正常。术前7～10天服用复方碘口服液，以减少术中出血。

(4)并发症：可发生创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上、喉返神经损伤、暂时性或永久性甲旁减、甲减及突眼恶化。