气管切开术

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第596页（2583字）

【适应证】

1．呼吸道梗阻，分泌物潴留，气管内肿瘤或气管受压导致呼吸困难。

2．呼吸功能不全，气管内插管超过48～72小时仍需呼吸机支持呼吸者。

3．严重咽喉部水肿导致呼吸困难及缺氧。

4．深度昏迷抽搐、呕吐，有窒息危险者。

【用物准备】 气管切开包［弯盘1个、药杯1个、5ml注射器1支、6及7号针头各1根、3号刀柄2个、剪刀片和圆刃刀片各1片、气管钩2个、有齿镊2把、无齿镊1把、蚊式钳4把、手术剪2把(尖头、弯头各1把)、拉钩4个(大小各2个)、持针钳1把、三角缝针2根、洞布1块、气管垫2块、线卷2卷、纱布6块、气管套管1套(小儿0～3号，成人用4～6号)］，以及无菌手套、皮肤消毒用品、1%普鲁卡因、生理盐水、吸引器、吸痰管、照明灯。

【操作方法】

1．病人取仰卧位，垫高肩部，头向后仰。这样不仅有利于气管的显露，而且能使皮肤与其皮下的深层组织保持恰当关系。如病人呼吸极度困难不能平卧，可先取半卧位，显露气管时再平卧。病人头部必须保持正中位，必要时，由专人固定病人的头部。

2．消毒颈部皮肤，在颈正中线、甲状软骨下，作局部浸润麻醉。

3．做横切口或直切口。横切口愈合后瘢痕较不明显，但手术野的显露较直切口稍差。直切口显露较好，分离舌骨下肌群的操作较方便，但愈合后瘢痕较明显。直切口在颈中线、甲状软骨下缘到胸骨上切迹作切口，分离颈前软组织，显露气管和甲状腺峡部。用弯血管钳将甲状腺峡部下缘分离，然后用拉钩将其向上牵拉，确认是气管前壁后，用尖刀将第3、4软骨环切开，插入气管套管。用绳将套管固定在颈部，皮肤切口适当地部分缝合，放入套管内管。施行横切口时，可于环状软骨下2～3cm处作一长3～5cm的切口。切开皮肤后，分离皮下组织和颈阔肌，用拉钩将两侧皮肤和皮下组织拉开，先查看两侧颈前静脉，如果在两侧颈前静脉间有较大的横支，应将其分离、结扎、切断。此时可看到颈中线部位有一条由颈筋膜形成的纵行白线，白线即两侧舌骨下肌群的交接部位，紧沿白线作钝性分离，使舌下肌群向两侧分开，肌群分开后可看到气管，或用手指摸触到排列整齐的气管软骨环。甲状腺峡部显露后，将其向上方掀开，如峡部过于肥大，可切断结扎止血；气管显露后，沿气管正中线第3～5软骨环切开气管，切忌切断第一环状软骨，以免带来术后气管狭窄的不良后果。刀尖挑开气管时切忌插入过深，以免损伤气管后壁。

4．随时用吸引器吸出血液和积痰。

5．术后保持气管通畅，随时吸引分泌物。术后每1～2小时取出内管洗净后放回，并予固定。分泌物粘稠者，在气管内滴入3～4滴盐水或抗生素溶液、糜蛋白酶等，稀释分泌物，以利排出。用湿纱布覆盖管口，除能起到一定的防尘作用之外，尚可保持一定的湿度。但此效果较差，故仍需经导管滴入盐水，才能达到湿化状态。

6．病情缓解，气管内分泌物减少，堵住气管筒处能发音，且无呼吸困难时，可考虑拔管。拔管前，先试将套管完全堵塞，观察两天，如无呼吸困难，可以拔管。清洗创口后，不做缝合，仅用胶布将皮肤对拢，外敷纱布，2～3天后，切口可自行愈合。

7．应用抗菌药物。

【注意事项】

1．勿损伤颈总动脉、撕破胸膜顶和损伤气管后壁。

2．注意保持气管套管通畅，勿让套管滑出。

3．套管口盖两层无菌湿纱布，以保持下呼吸道湿润。

4．每2～4小时向套管内滴入含有抗生素、α－糜蛋白酶或1%碳酸氢钠数滴，防止气管黏膜炎症及分泌物过于黏稠。

5．经常吸痰，注意无菌操作。

6．内套管每日清洗、消毒1次。外套管10天后每周更换1次，呼吸困难原因除去后，可准备拔管，拔管前亦可试行半堵、全堵套管各24小时，若无呼吸困难，则可拔管。创口用蝶形胶布拉合，不必缝合。拔管后若再出现呼吸困难，应重新插入气管套管。

7．常见的并发症

(1)出血：少量出血可局部压迫止血，如出血量多，应检查伤口，找出原因，予以相应处理。气管切开后1周左右发现气管内出血，可能为气管套管不合适，摩擦气管内黏膜，导致糜烂出血，要更换合适的套管。紫绀型心脏病人，气管黏膜侧支循环丰富，经反复吸痰，气管套管压迫及磨损，易致难以控制的出血。

(2)气管穿孔：气管套管过大，使用时间较长(＞1周)，造成气管膜部压迫性坏死而穿孔。症状为突发性纵隔气肿。预防方法是选择合适套管，每8小时将气管套囊放松5分钟，以利局部血运改善。一旦发生穿孔，紧急修补很难成功。

(3)食管气管瘘：进食时呛咳并有食物自气管套管咳出。若确诊为气管食管瘘，应改为鼻饲。轻者可自愈，重者需择期进行修补术。

(4)气管狭窄：多见于长时间经气管切开作辅助呼吸的儿童，因局部感染，瘢痕挛缩导致狭窄。如果影响呼吸，应作气管成形术。

(5)其他：气管切开的并发症还有皮下气肿，气管黏膜坏死，剥脱，人工气胸等。