中药麻醉
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第217页（10268字）
中药麻醉是以中草药洋金花为主药，复合氯丙嗪(或乙酰丙嗪)、度冷丁，或肌肉松弛药的一种静脉复合麻醉(以下简称中麻)，具有操作简便、效果肯定、较为安全、适应症广、手术结束可以催醒、适用于危重休克病人等特点。
洋金花的主要成分包括东莨菪碱、莨菪碱和阿托品，其中只有东莨菪碱具有麻醉作用。为便于临床应用，目前已将洋金花提纯而制成“中麻Ⅱ号”注射剂，其药理特点详见第二章第三节。
【适应症】
一、临床各科各部位的手术，尤其适用于二小时以上的手术。各种年龄的病人均适用。
二、休克病人。
三、治疗内科性休克、顽固性头痛、闭塞性脉管炎和精神分裂症等。
【禁忌症】
一、青光眼或眼压增高者。
二、严重器质性心脏病。
三、严重高血压。
四、肝肾功能严重损害。
五、高烧。
六、对冬眠药物或肌肉松弛药禁忌者。
【麻醉前准备】
一、病人的准备
(一)麻醉前按常规禁食，详见第十四章第五节。
(二)除手术需要者外，一般无需灌肠。
(三)尽可能改善病人的全身情况。例如对大量失血、严重贫血者应先输血补液。对脱水、酸中毒、中毒性休克病人，应补液、输血及使用碱性药等纠正。体温高者，应采取有效的降温措施。
(四)麻醉前用药：手术前晚和手术前给适量巴比妥类药以镇静和催眠。术前半小时口服心得安10～20毫克(成人)，小儿酌减，以预防心率增快。窦性心动过缓、传导阻滞、低血压、支气管哮喘病人免用。急症病人可不用术前药。
二、麻药的准备
(一)洋金花制剂：常用的有二种：①中麻Ⅰ号，即洋金花总生物碱注射液，按0．08～0．1毫克／公斤体重给药；②中麻Ⅱ号，即东莨菪碱注射液，按0．03～0．04毫克／公斤体重用药。可任选其一应用。
(二)冬眠药物：①冬眠1号：氯丙嗪50毫克、异丙嗪50毫克、度冷丁100毫克，共6毫升，为1单元。②冬眠4号：乙酰丙嗪20毫克、异丙嗪50毫克、度冷丁100毫克，共6毫升，为1单元。可任选其一应用。也可将其中的异丙嗪抽掉不用。冬眠药物的用量须视病人的体质及手术时间长短而定。一般言，手术时间在三小时以上、体质良好的成年人，可用1单元。体重在50公斤以下，或中等体质的成年人，用3／4单元。体质差的病人，剂量应再酌减。严重休克病人可完全免用。用药后要注意血压的变化。小儿冬眠药剂量详操作方法。
(三)其他药物：①肌松药：汉肌松、八角枫碱、氨酰胆碱或琥珀酰胆碱等。②镇痛药：芬太尼、镇痛新等。③安定药：安定、γ－羟基丁酸钠、氟哌啶、2．5%硫喷妥钠等。④催醒药：中麻Ⅱ号催醒、催醒宁。
三、器械的准备 一般仅需注射器和输液器。如果复合肌松剂则需准备气管内插管用具和紧闭麻醉机(或自动呼吸器)等。
【操作方法】 根据复合药物种类的不同，目前有三种中麻方法，可酌情选用。
一、中麻Ⅱ号与冬眠药物复合法(简称中麻冬眠法)为最基本而常用的中麻方法。
(一)用药法：有以下几种，可选用其一。
1．以冬眠1号或4号1／2单元与中麻Ⅰ号或Ⅱ号混合后，注入静脉输液器滴壶内滴入。手术开始前5分钟再静滴冬眠药物1／4～1／2单元，或芬太尼0．1毫克。用药后15分钟开始手术。
2．自静脉缓慢推注1／2单元冬眠药物，5分钟后再静脉注入中麻Ⅰ号或Ⅱ号。手术开始前5分钟可按上法追加冬眠药物。
3．小儿中麻用药法：将中麻Ⅱ号、乙酰丙嗪(0．4～0．5毫克／公斤体重)和度冷丁(7个月～3岁0．5～1毫克／公斤体重。4～12岁1～2毫克／公斤体重。6个月以内者不用度冷丁，换用异丙嗪1毫克／公斤体重)三种药物抽吸在一起，用生理盐水稀释至20毫升，在7～10分钟内静脉缓慢注入。注毕后10分钟开始手术。
(二)麻醉管理要点：
1．手术需要气管内插管者，可在中麻用药前作清醒插管，或在中麻用药后10分钟，结合1%地卡因咽喉、气管内表面麻醉施行气管内插管。
2．皮肤切口或手术刺激强的部位，宜酌情浸润局麻，不宜大量追加辅助药物。
3．如果肌肉松弛不全，可提前15分钟静脉缓慢注射汉肌松0．6～0．8毫克／公斤体重。用药后需密切注意呼吸和血压的变化。需要时45分钟后可重复一次。
4．一次剂量的中药可维持3小时左右的麻醉。手术时间超过上述时间者，可酌情追加下列药物，可任选其一种：①冬眠1号或4号1／4单元静注；②芬太尼0．1毫克静注；③镇痛新30毫克静注；④γ－羟基丁酸钠60～80毫克／公斤体重静脉慢注；⑤安定10～20毫克静注；⑥氟哌啶0．1～0．25毫克／公斤体重静注；⑦如出现躁动，给2．5%硫喷妥钠3～4毫升静注。
5．在诱导时如果血压骤降，多为冬眠药物所引起，可用50%葡萄糖100毫升静脉快注，一般血压均可回升。如果无效，可加快输液。
6．术中如果出现呼吸抑制，应及时吸氧或面罩加压氧吸入。
7．脉率增快至140次／分以内者，可密切观察，暂不处理。超过者可试用心得宁2．5～5毫克静注。
8．术终可予催醒，详见后述。
二、中麻Ⅱ号与西药肌松药复合法(简称中麻肌松法)为中药与肌松药复合，并用气管内插管、控制呼吸、不用冬眠药物的中麻方法。特点是可在极浅的麻醉状态下进行腹腔、盆腔深部大手术、保证肌肉松弛良好、内脏牵拉反应轻微、血压脉搏平稳，不会发生休克。本法也适用于小儿胸腔内手术。方法步骤如下：
(一)诱导：先以安定，或γ－羟基丁酸钠，或硫喷妥钠静注，进入浅睡后，用简易呼吸器面罩(或紧闭麻醉面罩)吸氧。继以中麻Ⅱ号(0．03毫克／公斤体重)和氨酰胆碱(0．06～0．08毫克／公斤体重)混合液静注。2～4分钟内呼吸由减弱至逐渐停止，相应施行控制呼吸十数次后施行快速气管内插管。立即连接自动呼吸器(或紧闭麻醉机)施行控制呼吸直至手术结束。
(二)维持：气管插管后即可开始手术。手术全过程中，除仅以分次间歇静注氨酰胆碱，以维持控制呼吸外，不需再用其他药物。
氨酰胆碱用药法：手术中当病人出现膈肌煽动，或出现面、颈、肢体肌肉抽动时，为追加氨酰胆碱的指征。氨酰胆碱有畜积作用，故剂量宜逐次递减，按0．08～0．06～0．04～0．02毫克／公斤体重计量。二次用药的间隔时间一般为30～60分钟。距手术结束前30分钟内不应再给氨酰胆碱。
整个手术中也可用0．1%琥珀酰胆碱(40～10滴／分)静脉持续滴注，以代替分次注射氨酰胆碱。
(三)结束：需做好催醒和恢复自主呼吸二项工作。
1．催醒：可用中麻Ⅱ号催醒剂，或催醒宁催醒，详见后述。
2．恢复自主呼吸：催醒后必须确认呼吸交换量满意后，方可送回病房，否则应继续施行辅助呼吸，并使用新斯的明拮抗氨酰胆碱以促使肌张力恢复，直至呼吸恢复满意、病人能抬动头部为止。回病房后应继续密切观察呼吸的变化。如果呼吸又转为浅弱时，可再静注新斯的明以对抗之。
三、中麻Ⅱ号与中药肌松药汉肌松复合法(简称中麻汉肌松法)适用于腹腔、盆腔2～3小时以上的复杂手术，也适用于小儿胸腔内手术。其特点基本与中麻肌松法相同，具体方法步骤如下：
(一)诱导：先用1%地卡因喷雾咽喉1～2次，继以中麻Ⅱ号(0．03毫克／公斤体重)、度冷丁(2毫克／公斤体重，总量不超过100毫克)混合液静脉缓注，约7～10分钟后，呼吸减弱变浅，此时继续以1%地卡因喷雾喉头、气管、并施行气管内插管。
气管插管后连接简易呼吸器(或紧闭麻醉机)扶助呼吸。随后自静脉输液器的滴器内注入汉肌松(1．5毫克／公斤体重)，按15滴／分速度滴注，并密切观察血压。一旦血压急剧下降，可用50%葡萄糖液100毫升快速静注纠正。滴入汉肌松后，自主呼吸由减弱至消失，要相应施行扶助呼吸乃至控制呼吸，直至术终。
(二)维持：消毒皮肤时，如果睫毛反射仍存在，可静注小量乙酰丙嗪(0．1毫克／公斤体重)以加深睡眠。一般3小时左右的手术，不需再用其他药物。手术时间长者，3小时后可追注汉肌松1毫克／公斤体重。但在手术结束前30分钟内不能再用汉肌松，必要时可用芬太尼0．1毫克静注。
(三)结束：其处理方法同中麻肌松法。
【催醒方法】 中麻自然苏醒的过程比较长，一般为8～12小时或更长。术终如果应用中麻Ⅱ号催醒剂(即毒扁豆碱)等进行催醒，用药后2～10分钟左右即可使病人完全清醒。
一、催醒适应症
(一)麻醉状态下催醒：手术时间在3小时以上，或未用冬眠药物的中麻病人，手术结束后可立即催醒。手术短于2小时者，催醒效果较差，宜等待到3小时以后再予催醒。
(二)谵妄状态下催醒：中麻后自然苏醒过程中，部分病人可出现谵妄、兴奋、躁动等征象，此时给予催醒剂，即能迅速消除而全醒。
(三)预防中麻后高热并发症：中麻术终立即催醒，有预防高热反应的显效。
二、催醒方法
(一)催醒前检查：需检查心律、心率和血压。如果有明显心律不齐、收缩压低于90毫米汞柱、脉搏低于60次／分者，一般不应催醒，宜在严密观察下让其自然苏醒，并积极查明原因，针对处理。
(二)剂量：①成人中麻Ⅱ号用0．03毫克／公斤体重、麻醉时间在3小时以上者，毒扁豆碱的首次剂量可用2～3毫克，以注射用水稀释后于1～2分钟内静脉慢注。催醒宁剂量为15～20毫克，必要时于10分钟后再追加5～10毫克。②中麻Ⅱ号剂量较大、手术时间短于3小时者，毒扁豆碱的首次剂量可为3～4毫克静注，并以1～2毫克作肌注。催醒宁的首次剂量可为25～30毫克。③儿童的毒扁豆碱剂量可按中麻Ⅱ号的1～1．5倍计算。
三、注意事项
(一)毒扁豆碱用药后，多数病人可在3～5分钟初醒，10分钟左右完全清醒，维持作用约1小时。1小时后可考虑再肌注1毫克，以保持清醒状态。
(二)静注毒扁豆碱后，心率可立即减慢10～20次／分，但多于病人清醒后心率立即回升。个别病人心率下降幅度较大，慢于60次／分者，可静注阿托品0．25～0．5毫克纠正。
(三)催醒宁用药后，多数病人可在7分钟左右初醒，9分钟左右完全清醒，催醒作用持久，一旦清醒后，一般不再回复麻醉状态。
(四)催醒宁也有减慢心率的作用，但速度缓慢、幅度也小，故较为安全。
【并发症】 中麻Ⅱ号本身有某些副作用，如能重视预防，一般并不严重，也无永久危害。反之，则可出现并发症。
一、体温升高部分病人在手术开始后1／2～1小时出现体温上升，如果不予处理，可一直延续至手术后数小时，甚至十数小时。严重而持久的休温过高，可引起酸中毒、脱水、低血压及缺氧等扰乱，个别可导致全身惊厥、长时间不苏醒、脑缺氧，甚至死亡。
(一)原因：主要因中麻制剂抑制汗腺分泌，使出汗停止，影响蒸发散热，引起热潴留。如果同时伴有手术室温度和湿度过高，术前有感染、中毒、脱水等情况，体温就更易升高。小儿体温调节中枢发育不全，中麻后体温常易升高，尤以一岁以上的小儿为然。
(二)预防：①术前已发烧的病人，一般不宜采用中麻。如果选用，麻醉之初必须采用有效的物理降温措施，随时观察体温的动向。②手术室的温度和湿度应尽量调节适宜。③尽量少盖手术巾，减少手术灯的照射。④保持呼吸道通畅，避免肌张力增加而产热增多，必要时可作气管内插管。⑤夏季或室温过高时，应常规于体表大血管区放置冰袋，或用冷水毛巾湿敷，或随时用酒精擦拭体表，以助散热。在小儿病例，尤应重视物理降温。⑥静脉输用的液体可事先放在冰箱或井水中降温后再用。⑦术终宜及时用催醒剂，以恢复汗腺功能。
(三)处理：经上述预防措施，中麻中的体温一般均可维持在36．5～37℃。如果体温仍然升高(包括术后)，可作如下处理：
1．体温在38．5℃以下者，可头敷冰袋，温水毛巾湿敷体表，或酒精擦浴，静注冷液体，肌注柴胡注射液，针刺曲池穴等。
2．超过38．5℃者，应吸入氧气，加强综合性降温措施(包括冰盐水加阿司匹林粉灌肠)，静脉滴注5%碳酸氢钠200毫升。如果血压正常，使用催醒剂以促进汗腺分泌，加速散热。可应用大量激素(氢化可的松或地塞米松)，有降温和预防脑水肿的功效。如果高烧伴发惊厥，则示脑缺氧可能，除积极全身降温外，应给20%甘露醇250毫升快速静注(或速尿20～40毫克)，同时严格限制输液量。
二、瞳孔散大
(一)原因：中麻制剂可引起瞳孔散大和调节麻痹而产生近视力模糊，一般可在2～3天内自行恢复，无后遗症。瞳孔散大对正常眼压的病人影响不大，对青光眼或眼压已增高的病人，则可因此而阻断房水的出路，从而使眼压更增高而造成青光眼性视神经乳头凹陷，视力及视野相继消失而导致失明。
(二)预防：
1．隐性青光眼病人，术前容易被忽视，应重视识别。临床上凡遇：①年龄较大；②视物模糊，看灯光周围出现虹彩圈；③有不同程度眼胀、头痛；④球结膜和眼睑水肿；⑤前房角变浅、房水轻度浑浊、瞳孔对光反应迟钝者，都需请眼科医生确诊有无青光眼，并禁用中麻。
2．中麻前常规滴用1～2次缩瞳剂，如0．25%依色林，或1%毛果芸香碱，或0．25%毒扁豆碱等，具预防瞳孔散大的作用。
(三)处理：
1．经术前滴缩瞳药预防，麻醉中瞳孔仍散大者可再滴用缩瞳药1～2次。
2．可在手术结束前30分钟滴缩瞳药1～2次，手术结束时再用依色林眼膏涂眼。
3．缩瞳药应避光保存，遇空气和日光易氧化而变成粉红色或棕红色，表示已分解变质。
三、尿潴留
(一)原因：系由中麻Ⅱ号导致膀胱逼尿肌松弛而括约肌痉挛所致，多在手术后当天发生。尿潴留往往也是引起苏醒期躁动的诱因。
(二)预防：
1．术前嘱病人练习卧床排尿，可减少术后尿潴留。
2．会阴部或妇产科手术，术后宜常规留置导尿管。手术时间较长的大手术，于术初放置导尿管，术中持续导尿，术毕拔除，术后尿潴留多可避免。
(三)处理：先用针刺关元、足三里、三阴交、气海、中极、阴陵泉等穴以引尿。如果仍属无效，可肌注氨甲酰胆碱0．5毫克。少数病人往往仍需导尿。
四、体表包块 中麻术后1～2天内，少数病人往往在头的枕颞部、骶部或足跟等处出现包块。病人自觉轻微疼痛。包块呈圆或椭圆形，高出皮肤，表面暗红，质软，有时形成水泡。一般于7～10天后自行消失。如果破溃感染，则恢复较慢，且易并发脱发，约需3～6个月再生发。
(一)预防：包块的生成原因不明，可能与使用冬眠药物及局部受压过久有关。手术中定期变动头位、臀部垫气圈，并在受压处作适当按摩，有预防效果。
(二)处理：局部作热敷，防止包块破溃。如已破溃，应积极换药，并使用抗菌素。
五、精神症状 中麻苏醒期较长，部分病人可出现精神症状，如谵妄、幻视、幻听、多说、兴奋、肢体躁动等。
(一)原因：可能是冬眠药物的抑制作用已消失，而中麻制剂的作用依然存在，从而引起皮层下释放，此时，来自体外或体内的刺激，均足以诱发精神症状。
(二)预防：
1．尽量采用最小而有效的中药剂量。中麻的麻醉深度与中药剂量的大小无相应关系，即增大剂量，并不相应加深麻醉，相反苏醒期更长、精神症状重而持久。为此，中麻药的剂量宜偏小，且一次使用中药后，不予再追加额外的剂量。
2．术终予以及时催醒，可避免发生精神症状。催醒后一小时左右，如果再度出现精神症状时，可再给一剂催醒剂。
(三)处理：首先去除各种诱因，如尿潴留、口咽通气道、疼痛刺激等，然后再用催醒剂。也可用冬眠灵25毫克或度冷丁50毫克肌注。
六、渗血问题
(一)原因：中麻制剂本身不会影响凝血机制。引起渗血增多的原因可能为：
1．中麻制剂引起心率增快、心缩力增强、血压升高、全身外周血管扩张等，均可使毛细血管灌流量显着增加，在这种情况下切割组织，可增加创口渗血量。
2．中麻深度不够时，当手术刺激反射引起肌张力亢进以及呼吸激动、屏气、血压更高、心率更快时，则渗血可加重。
3．术中发生高烧、缺氧、二氧化碳蓄积、酸中毒时，均可导致渗血增剧。
(二)预防：①术中采用高频电刀操作；②切口皮下浸润低浓度肾上腺素普鲁卡因溶液；③静脉缓注心得宁5毫克，以阻断内源性儿茶酚胺对心脏的兴奋作用；④术前给安络血、维生素K1，切皮前静注止血环酸(200毫克)等止血药，术中静滴氢化可的松100毫克。
(三)处理：针对可能的原因，对症处理。
【注意事项】 中麻过程中可因中麻药物或冬眠药物的副作用，或因麻醉管理不当而出现呼吸循环扰乱。为此，手术中必须严密观察病情，分析原因，及时相应处理。
一、呼吸的变化
(一)呼吸道阻塞：主要因用药后嚼肌松弛，发生舌根后坠所引起，可通过放置通气道或托起下颌克服。腹腔内高压如肠梗阻，或上消化道出血的病人，麻醉前宜先施行清醒气管内插管，以防胃内容物反流误吸事故。
(二)呼吸抑制：可因度冷丁或其他镇痛药如芬太尼等所引起，表现呼吸深慢或停止。应及时面罩吸氧施行扶助呼吸，一般均可于10分钟左右恢复。中麻中并用汉肌松时，有时也会引起呼吸抑制，可采用面罩或气管内插管吸氧。
(三)屏气：常因麻醉较浅而手术刺激强所引起。屏气历时较久者，需暂停手术刺激，设法增用镇痛药或辅助局麻以加强镇痛效果。
(四)喉痉挛：原因同乙醚麻醉者。一旦发生，应及时去除诱因，面罩吸氧，并按屏气的治疗原则处理。
二、心率的变化 中麻用药后，大多发生心率急速上升至140次／分，30～60分钟后逐渐减慢，维持在100～120次／分。处理如下：
(一)如果脉搏有力、血压平稳者，可暂不作处理。
(二)如果脉搏无力、血压下降，往往表示血容量不足，应及时快速补液、输血或血浆代用品。静脉快速滴入50%葡萄糖液。
(三)如果脉搏洪大有力，同时血压上升、脉压增宽、静脉及毛细血管扩张充血者，应检查呼吸及体温情况。可能为缺氧、二氧化碳蓄积引起，应及时纠正。如果伴有体温升高，应及时用氧，采取有效的降温措施。
(四)如果心率增快而波动不稳定者，常系麻醉过浅、手术刺激反射所致，宜追加镇痛药或辅用局麻。
三、血压的变化
(一)血压升高：为诱导期常见的现象，血压上升20～60毫米汞柱不等。如果将冬眠药物与中麻制剂混合在一起慢注，则血压升高可不明显。对术前血压偏高的病人，应先给冬眠药物，然后再用中麻药，则血压就不致于明显升高。手术刺激过强可引起反射性血压升高，应辅助局麻予以控制。呼吸道不通畅可引起血压升高，已如前述。
(二)血压降低：血容量不足的病人应用冬眠药，尤其是剂量偏大或用药过快，可引起血压下降，有时可达严重程度。为此，要恰当掌握小量分次缓慢用药的原则，在用药的同时适当补充血容量。血压下降时，还应考虑有无其他因素，例如腹腔巨大肿瘤的搬出、较强的手术刺激、手术失血、控制呼吸的操作压力过大、体位的突然改变、手术时间过长、体腔暴露过久等。应分析原因，针对处理。