腰大肌肌间沟神经阻滞麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第281页（1977字）

【适应症】

一、矫形外科或普通外科的下肢任何手术。尤其适用于不宜采用腰麻或硬膜外麻醉的病例，如老年、感染、休克、心血管疾病、脊椎硬化穿刺困难等病例。

二、下肢治疗性解痛，可同时注入适量氢化可的松或强的松。

【禁忌症】

一、腰脊柱畸形。

二、臀部或股后侧手术。如果同时阻滞坐骨神经则仍可采用。

【解剖】 下肢的神经主要为腰丛、腰骶干和大部分骶神经所支配。在第四腰椎平面腰大肌间沟部位，各神经丛互相密切接近，外侧是股外侧皮神经，前方是股神经、闭孔神经和生殖股神经，内侧系腰丛和坐骨神经(由腰骶干下行部与部分骶神经组成)。这一区域称为“腰大肌肌间沟”，前面为腰大肌，内面为腰椎体，后面为腰椎的横突、横突间韧带、肌肉及腰方肌。如果将麻药注入腰大肌肌间沟，局麻药能沿腰大肌间沟上下扩散而阻滞上述所有的神经。

【麻醉前准备】

一、病人的准备 同第六章第一节。

二、麻药的准备

(一)2%利多卡因20毫升。

(二)1．5%利多卡因、0．1%地卡因合液20～30毫升。

(三)1%利多卡因、0．2%地卡因合液20～30毫升。

上述麻药中各加入肾上腺素0．1～0．2毫克。

三、器械的准备 10厘米长腰穿针，5毫升、20毫升注射器各一个。备用导管法硬膜外穿刺针及硬膜外腔导管。周围神经刺激器。

【操作方法】

一、病人取患侧在上的侧卧位，股与躯体作适当的屈曲。

二、穿刺点定位。取两侧髂嵴最高点的连线，与脊柱相交点，定为腰椎₄棘突。在该棘突下3厘米处，旁开3．5～5厘米处，定为穿刺点，作皮丘。

三、穿刺步骤：①用腰穿针垂直刺入皮丘，缓缓进针，直至触及患侧第五腰椎横突，稍将针尖改向头端方向推进，滑过横突；②将含空气的5毫升注射器接在穿刺针上，缓缓进针1～2厘米，即刺入腰方肌内，此时推动注射器柄栓有抵抗感；③顶住柄栓，继续将针推进0．1～1厘米之时，突然感到抵抗感消失，证明针尖已在腰大肌肌间沟中，刺入深度一般为5～7厘米左右；④针刺入腰大肌肌间沟时，病人可能出现异感，但不要求有异感，主要根据针尖通过腰方肌筋膜时的抵抗骤失感及注气无阻力感；⑤回吸无血及脑脊液后，注入空气20毫升以扩张腰大肌间沟，然后注入麻药20～30毫升，拔针；⑥注药后保持侧卧位5～10分钟，以助麻药扩散到深部，然后摆手术体位；⑦如果估计手术时间长于2小时以上，可改用硬膜外穿刺针，依上法穿刺，当针尖抵达腰大肌肌间沟后，放置硬膜外导管后连续用药。

【注意事项】

一、针尖确在腰大肌肌间沟时，注射空气应毫无阻力。如果出现阻力，则针尖位置可能在筋膜处，则应调整针尖位置，直至注气无阻力。但如果穿刺针出血，应改变针方向直至无血为止，为安全计此后不宜注气，或考虑放弃本法。

二、本麻醉法的麻醉范围上至腰₁脊神经平面，下至足趾，故手术部位在大腿以下者，效果均佳。但接近臀部或股后侧者，宜另加坐骨神经阻滞，以求阻滞完善，此时在腰大肌肌间沟处注药25毫升，坐骨神经处注药15毫升。或改做患侧第2骶后孔阻滞(在髂后上棘下内1厘米处，呈75度角向内进针)以阻滞骶_1、2、3骶神经。

三、鉴于腰丛等神经的解剖部位较深，故可借用周围神经刺激器协助定位，则成功率更有保证，详见本章第十一节。

四、本法一般无严重并发症，但仍应警惕有将大量麻药注入硬膜外腔或蛛网膜下腔的可能性，尤其因下肢病变而引起脊柱代偿侧弯的病例，更应引起重视，有时可在穿刺中抽出脑脊液，则应放弃本法。