急性肾上腺皮质功能衰竭

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第621页（1671字）

机体受到麻醉和手术的打击时，肾上腺皮质即释放大量皮质激素以供机体利用。这种变化对肾上腺皮质功能正常者可代偿，但对原先肾上腺皮质功能不足的病人，有可能出现急性肾上腺皮质功能衰竭的危险。

【原因】 遇下列情况时应考虑肾上腺皮质功能不足问题：①阿迪森氏病；②垂体肿瘤，尤以颅咽管瘤，或垂体虽无肿瘤但功能不全(西蒙氏病)；③已行垂体或双侧肾上腺切除病人；④较长时间使用肾上腺皮质激素的病人(有可能发生肾上腺皮质萎缩)；⑤术前病人曾反复出现心力衰竭、长时间低血压或严重休克；⑥老年人各器官功能衰退，肾上腺皮质功能易衰竭；⑦严重感染、结核、妊娠、分娩合并大出血、癌肿及高血钾等情况，与肾上腺皮质功能衰竭有一定关系；⑧近期内再次麻醉和手术的病人。

【诊断】 怀疑有功能不全者，术前可做肾上腺皮质功能测定，有二种方法：

一、促肾上腺皮质激素试验 先查血嗜酸细胞计数，然后用促肾上腺皮质激素25单位作肌肉注射。注射后的4小时内，每小时做嗜酸细胞计数。如果4小时内，计数减少的数值大于50%，说明肾上腺皮质功能正常；如果减少不到50%，即为阳性，说明肾上腺皮质储备不足或功能不全，或完全缺乏。

二、肾上腺素试验 以0．3毫克肾上腺素皮下注射。注射前及后的检查和观察结果同上法。

【征象】 主要征象为循环虚脱，表现于短时间内血压降低、脉搏细速、四肢冰凉、末梢循环衰竭、周身出冷汗。这些表现与一般休克不同，与失血和手术刺激没有直接关系，可发生于中小手术中，虽经输血补液，并给以升压药等抗休克处理，均无升压反应，如果给以肾上腺皮质激素，情况往往可显着好转。

在局麻手术中，神志的变化具有特点，即血压虽然测不到，神志仍可保持较长时间的清醒。但为时过久后，神志仍可表现模糊或昏迷。

静脉压降低、皮肤粘膜发绀或苍白，一般无明显呼吸困难，可与急性心力衰竭相鉴别。

肾上腺皮质功能衰竭一般多于术后短时间内发生，也可出现于术后1～2天。嗜酸细胞计数的测定可予确诊。通常大手术后24小时内或于休克时，嗜酸细胞应显着减少或完全消失，如果低于60%或接近零，则可能无肾上腺皮质功能衰竭，但如果仍正常或高于正常，则很可能有肾上腺皮质功能衰竭。

【处理】

一、术前肾上腺皮质功能测定阳性者，应给激素做术前准备。可在术前3～5天用可的松200～300毫克／日，分数次肌注，手术当天上午再肌注50～100毫克。术后3～5天内继续激素治疗。术后第三天以后逐日减量1／3～1／2而完全停止。急症病人可经静脉滴注氢化可的松300毫克，同时进行麻醉和手术。

二、术前3～6个月内曾连续用激素2周以上者，虽已停用，今次手术前仍应准备氢化可的松，以备术中急用。

三、再次麻醉和手术的病人，一旦发生循环衰竭时，应立即静脉滴注促肾上腺皮质激素25单位，或氢化可的松300毫克。

四、遇有长时间休克或原因不明的休克，均应给以一定量的皮质激素治疗，以排除急性肾上腺皮质功能衰竭的可能。如果效果显着，诊断可基本确定，术后仍需继续应用数天，逐渐减量后停药。此时需同时给50%葡萄糖液100～300毫升，以及大量维生素C；不应盲目增加升压药的浓度和剂量；不宜大量输血补液，以防发生肺水肿；一旦出现静脉压上升，或肺湿性罗音，即应以快速洋地黄治疗。