严重心律紊乱
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第616页（3060字）
【原因】
一、缺氧、二氧化碳蓄积 为麻醉中引起心律不齐的最主要原因之一。缺氧本身可兴奋窦房结，出现窦性心动过速，ST段下移，T波平坦或倒置，严重缺氧时心率减慢，甚至心跳骤停。二氧化碳蓄积可使房室传导迟缓，严重时出现房室传导完全阻滞。
二、手术操作刺激 迷走神经末梢丰富区域的手术操作，因反射性引起心律不齐，尤以并存缺氧、二氧化碳蓄积易见。例如：①气管支气管镜、直肠等内诊镜检查；②胸膜、腹膜或骨膜等刺激；③肺门、食道上端、腹腔内脏、甲状腺上极、颈总动脉窦等部位的牵引或剥离等，均容易出现窦性心动过缓、窦性心律不齐，偶尔可发生房室传导阻滞或心跳骤停；④心脏手术中刺激心包、心肌或心内膜时，较易出现房性或室性期前收缩。如果同时伴有缺氧、二氧化碳蓄积时，则常易出现室性心动过速，严重时可出现二联律、多源性室性期前收缩，阵发性室性心动过速、房室传导阻滞，甚至发生心室纤颤。
三、麻醉操作引起的心律不齐
(一)缺氧、二氧化碳蓄积易继发心律不齐已如前述。
(二)镇痛不全、输液过量、低血容量、酸中毒等未予及时纠正，或升压药、洋地黄类药使用不当等，均易诱发心律不齐。
(三)气管插管或气管内吸痰操作中较易诱发窦性心动过速、室性期前收缩，偶尔可引起心跳骤停。
四、麻醉药引起的心律不齐
(一)阿托品、东莨菪碱可引起窦性心动过速。吗啡可引起心动过缓。氯乙烷、乙酰丙嗪可引起一过性心动过速。
(二)乙醚抑制窦房结，可使心脏起搏点下移，出现结性节律或脱节、干扰，或轻度室上性心动过速。麻醉中也易自动消失。
(三)静脉点滴普鲁卡因剂量过大，可引起窦性心动过缓、结性节律、房室传导阻滞，甚至心脏停搏。
(四)氟烷可兴奋迷走神经和抑制心脏传导系统，易发生窦性心动过缓、结性心律，偶尔发生室性期前收缩。如果同时并用肾上腺素，可能诱发多源性室性心动过速或心室纤颤。术前可应用阿托品预防。
(五)洋金花制剂含东莨菪碱可引起窦性心动过速，其他节律紊乱则少见。术前可用β－受体阻滞剂心得安或心得宁预防。
(六)三氯乙烯：易诱发严重心律不齐，尤易见于长时间麻醉中，如起搏点下移、房室脱节与干扰、二联律、室性期前收缩、室性心动过速或心室纤颤。
(七)氯乙烷：可兴奋迷走神经、抑制心脏传导系统和直接抑制心肌，较易出现窦性心动过缓、起搏点下移、房室脱节和干扰、房室传导阻滞、室性期前收缩、多源性室性心动过速、心室纤颤，尤以在同时并用肾上腺素者易发生。
(八)氯胺酮：可兴奋交感神经而引起窦性心动过速、血压上升。术前可用阿托品预防。
(九)三碘季胺酚或泮可罗宁：选择性抑制迷走神经，半数以上用药后可出现窦性心动过速。
(十)γ－羟基丁酸钠：可兴奋迷走神经而引起窦性心动过缓，个别可能引起心跳骤停。术前需用阿托品预防。
五、术前原有心律不齐的影响
(一)电解质紊乱：高血钾、低血钾、碱中毒时常表现较典型的心律不齐，详第十二章第九节。
(二)风湿性心脏病常合并心房扑动或心房纤颤。麻醉前可用洋地黄控制室率在70～80次／分。
(三)甲状腺机能亢进常合并窦性心动过速或心房纤颤，麻醉前可用心得安控制。
(四)先天性心脏病、风湿性及动脉硬化性心脏病，常合并束支传导阻滞或房室传导阻滞，术中易发展为Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，或心脏停搏。
(五)冠状动脉病使心肌处于慢性缺氧状态，麻醉中易发生室性期前收缩及束支传导阻滞。如果稍有缺氧或血压下降，易出现完全性房室传导阻滞或心室纤颤。
【征象】 麻醉中观察心电图时，约有80%病人可出现各种类型的心律不齐，但大多数不表现有周围动脉和血液动力学变化。只有严重的心律不齐才会干扰血液动力学，表现脉搏不规则、血压下降、脉压缩小、紫绀，甚至循环中断，可见于Ⅲ度房室传导阻滞、多源性期前收缩、室性心动过速、心室扑动、心室纤颤或室性自动节律。
【处理】 临床上除因心脏病本身、心内手术或电解质紊乱引起的心律不齐外，通常大多是一过性的心律不齐，往往不需要特殊处理而自行恢复。遇有明显的心律不齐，则需连续观察心电图以明确其性质，然后针对处理。
一、房性期前收缩、结性节律和Ⅰ°房室传导阻滞，可在密切观察下暂勿处理。
二、窦性心动过缓，易见于高血压、代谢性或呼吸性碱中毒、高血钾或手术引起的迷走神经反射。心率慢于50次／分者，可用阿托品0．5～1毫克静注。开胸手术者，可于心包内注入1%普鲁卡因10毫升。
三、窦性心动过速。心脏病病人当心率超过120次／分者，可用心得宁5毫克静注。
四、心房纤颤。当心室率超过100次／分时，可用西地兰0．4毫克静注，或心得宁5毫克静注。新发生的心房纤颤，可用甲氧胺10毫克静注，也可用直流电同步心律转复术。
五、室上性心动过速，可用甲氧胺10～20毫克静注，或苯肾上腺素5～10毫克静脉慢注(有时引起血压剧升)，或用西地兰0．4毫克，或心得宁5毫克静注。
六、室性期前收缩或室性心动过速，可用利多卡因进行预防和治疗，详见表14～3，或用普鲁卡因酰胺100～200毫克静注，或用溴苄胺250毫克静注。洋地黄中毒者，可用苯妥英钠150毫克静脉慢注。以上处理无效时，可静注心得安0．5～1毫克。
表14～3 利多卡因应用指征及剂量
七、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，可用阿托品0．5～1毫克静注，或异丙基肾上腺素0．5～1毫克静注，或加于5%葡萄糖液500毫升中静滴。
八、心室纤颤，详见本章第三节。