控制性血液稀释、自身输血法

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第670页（4462字）

人体对失血有良好的代偿作用，主要是通过细胞外液自动地向血管内移动，以补充血容量而取得代偿，这是一种生理性的血液稀释。但当失血量超过血容量的15%时，这种生理性血液稀释以补偿血容量的作用减弱，病人容易因血容量不足而致休克。一般临床治疗原则认为此时必须输血。今知，如果在失血的同时，及时输入等量或更多量的与细胞外液性质相近似的液体，主动地进行血液稀释。这样即使失血量超过15%，甚至达25%以上，血容量仍可保持正常，血压、脉率无变化，由此可做到完全不用输入同种异体血(血库血)。这种通过输液治疗而获得血容量平衡的代偿作用，称为控制性血液稀释(以下简称“血稀”)。

【适应症】

一、用于各种类型的大手术，以代替输用血库血。

二、治疗各种类型的休克(详第十四章第一节)。

三、用于体外循环、预充心肺机。

四、治疗某些难治之症，如微循环血流障碍、血浓缩或高血滞性疾病、肝昏迷、误输血型不合血等。

【禁忌症】

一、老年、心功能明显不全及冠心病病人。

二、重度贫血病人。

三、脓毒血症病人。

四、严重肺疾患病人。

五、肝、肾功能明显不全病人。

【应用价值】 应用血液稀释以代替输血库血，除可以解决血源短缺的困难外，还有下列优点：①无传染肝炎、疟疾等疾病的危险；②不会产生对红细胞、白细胞、血小板或蛋白抗原的免疫反应；③无溶血、发热、过敏等输血反应；④解决血型特殊(例如RH阴性)、难以找到合适供血员的输血问题；⑤避免化验血型、交叉配合试验等检验过程中可能发生的事故；⑥节省病人的经济负担。

【安全限度】 血稀的程度，临床上均用血细胞压积来衡量。血细胞压积的正常值为45%(即每100毫升全血中，红细胞等血细胞占45毫升)。利用稀释液代替血库血进行血稀时，血细胞压积降低的程度以保持在30～25%之间为安全，最低不能低于20%，后者仅适用于体外循环心脏直视手术，或误输不合血型血的抢救。

【稀释液】 常用的有晶体和胶体溶液二类，施行血稀时，常将这两类液体交替混合应用。

一、晶体溶液：常用的有乳酸钠林格氏溶液和碳酸氢钠盐水溶液两种：

(一)乳酸钠林格氏溶液：其配方和作用特点详见第四章第十二节。因其电解质含量、酸碱度及渗透压等基本与细胞外液相近似，故又称平衡盐液，详表15～6。

表15～6 常用稀释液电解质成分

(二)碳酸氢钠盐水溶液：也是一种细胞外液补充液，详表15～6。配方为氯化钠6克、碳酸氢钠4克、注射用水加至1000毫升。也可临时配制：

盐水或糖盐水 300毫升

4%碳酸氢钠 40毫升

10%氯化钾 1．5毫升

10%葡萄糖酸钙 5毫升

注射用水或糖水 100毫升

其作用特点基本同乳酸钠林格氏溶液，最适用于严重休克、肝功能低落及婴儿病例。

二、胶体溶液：常用的有6%中分子右旋醣酐，或“706”代血浆(羟乙基淀粉)详第四章第十二节。其他如“409”代血浆、氧化聚明胶代血浆、聚乙烯吡咯酮(PVP)溶液等。

【实施方法】 根据血稀的原理，临床上可采用的自身输血方法有下列三种：

一、以稀释液代替术中输血法：

(一)适用范围：择期手术、血容量基本正常的病例，当手术出血量在1，000毫升(约总血量的25%)以内者，手术中可完全用稀释液代替血库血。

(二)稀释液的输用量：平衡盐液和胶体溶液的输用量一般应为出血量的2倍，需要时可增加至3倍。例如出血量为1，000毫升时，应输入平衡盐液1，500～2，000毫升及右旋糖酐(或“706”代血浆)500～1，000毫升，即可做到有效地恢复和维持血容量，并能持续24小时以上。

(三)输注速度：一般非急性出血时，术中第一小时按10毫升／公斤体重静脉输入，以后按每小时5毫升／公斤体重输入。当急性出血时，可按每小时20～40或60毫升／公斤体重静脉快速输入。

(四)注意事项：

1．稀释液的输注速度必须与手术出血速度精心搭配好，掌握2～3∶1的比例合理进行。为随意掌握输液速度，必须采用粗的静脉穿刺针，并有加压输液装置。

2．急性大量出血时，可在上述输液的基础上酌情加输血库血。稀释液与血库血的比例一般可按10∶1～2掌握。

3．以稀释液代替术中输血时，必须掌握血细胞压积保持在28%左右为理想，不宜低于25%，否则应输适量血库血。

二、手术前病房中血液稀释、自身输血法：指手术前在病房内进行血液稀释，以采集病人的自身血加以保存，然而于手术中予以全部输回的方法。

(一)适用范围：适用于估计出血较多的复杂大手术病例，如肺、结肠、脑膜瘤、鼻咽部血管瘤、恶性肿瘤广泛根治等手术。凡病人血红蛋白值高于10克%，血细胞压积在35%以上，无明显肝肾功能损害，无心血管功能代偿不全者，均可应用本法进行自身输血。

(二)方法：于术前7～14天内，抽取病人的自身血2～3次，每次300毫升，用ACD防凝剂保存于4～6℃冰箱中。在抽血的同时，以较快的速度输回平衡盐液600～900毫升。采集的自身血于手术中输回，一般可完全不输血库血。

本法有一定缺点：①须多次抽血，操作烦琐，抽血量有限。②自身血储存于冰箱中，仍有血小板丧失、凝血因子改变、钾浓度增高、酸碱值下降等变化。③增加血库管理上的麻烦，易混淆而出错。为此，目前本法已逐渐被下法所替代。

三、手术前急性血液稀释、自身输血法：本法是指麻醉后、手术前在手术台上对病人一边抽取血液、一边快速输入稀释液进行急性血液稀释的方法。采集的血液于手术结束前再予全部输回。利用本法，手术中损失的是稀释的血液，主要是血浆和稀释液的丧失，故节省了红细胞，同时又可提供新鲜自身血，凝血因子和其他成分无损害。

(一)适用范围：同上述第二法。

(二)方法：

1．麻醉后先用粗针头穿刺一条静脉准备快速输入稀释液。然后从另一条静脉或动脉抽血。抽血量可接近血容量的25%(成人900～1200毫升)。在抽血的同时，快速输注平衡)盐液，按抽血量∶稀释液量=1∶2～3的比例精心掌握。一般可于5～15分钟完成上述过程，血容量保持正常，血压脉率可无明显变化。

2．手术中的失血量，先用等量胶体溶液作补充，一般不予输血，直至手术出血过程结束时，再将抽出的自身血予以全部输回。但因失血而致血细胞压积降至20%时，或估计失血量(包括术前抽血量)已超过1，800毫升以上时，可于术中提前输回部分自身血。一般先输入最末尾收集的那瓶血，而将第一瓶含丰富红细胞、血小板及凝血因子的血留在手术结束前输回。

3．注意事项：

(1)对抽血速度和输液速度必须精心调节，抽血量以使血细胞压积降至28%左右为宜。

(2)施行血稀时，观察尿量可了解血容量情况。如果尿量能保持在50毫升／小时以上，为血容量已补足的可靠指征。此外，浅静脉的充盈程度、皮肤温度和色泽，以及收缩压、舒张压的情况，均可提供血容量是否补足的参考。

(3)在急性血稀时，如果出现心率增快，常为输液速度调节不当而出现血容量不足所致。其次要考虑是否有血液过度稀释或心脏负担过重，应及时检查血细胞压积和心电图。

(4)输入稀释液的量过多、时间过长时，可能出现盐过剩、口渴、尿少等现象，应输用部分糖水。

(5)大量输用稀释液时，最好预先加温至37℃。输入过冷的稀释液可导致心律紊乱、传导障碍和ST段延长等变化。

(6)血稀后手术创口的毛细血管渗血可能增加，故要注意严密止血。

(7)应用大量平衡盐液时，宜适当配合用胶体溶液，可更有效地保持血浆胶体渗透压，有利于血容量的维持。

(8)施用血稀法之前，必须认真掌握适应症与禁忌症。

(9)血稀法一般不会引起术后伤口愈合延迟或感染等问题。血稀所致的贫血和血浆蛋白降低，其恢复一般均良好。为加速红细胞的恢复可给铁剂。用国产右旋糖酐铁50～100毫克肌注，或250毫克加于5%葡萄糖液中静脉滴注，可促进血红蛋白的形成。