动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞

出处：按学科分类—医药、卫生 东方出版中心《实用高血压病防治手册》第144页（2262字）

动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞简称动脉血栓性脑梗塞或动脉硬化性脑梗塞，又称脑血栓形成。其发生是在动脉粥样硬化基础上，形成大脑动脉血栓，使动脉管腔持续性发生狭窄、闭塞而引起脑组织缺血、坏死。高血压是动脉血栓性脑梗塞发生的危险因素之一。

(一)临床表现

1．50岁以上多发，男性稍多于女性。多有吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、高血粘度等危险因素。

2．多在静态时发病，如在休息或夜间睡眠中发生。

3．起病前多无先兆症状，少数有轻度头痛、头晕，亦可先出现短暂性脑缺血发作(TIA)，表现为一过性肢体活动不灵和／或言语不清或感觉异常(如麻木)，但24小时内症状能完全缓解。

4．起病较缓慢，1～3天内病情达高峰。多无全脑症状如头痛、呕吐，可有不同程度的意识障碍。神经定位症状、体征根据病变部位、梗塞范围大小而有所不同。椎－基底动脉系统梗塞主要表现为眩晕、呕吐、复视、共济失调及交叉性运动和／或感觉障碍。颈内动脉系统梗塞主要表现为发音障碍、失语、偏身运动或感觉障碍。

5．头颅CT或磁共振(MRI)对病变具有定位、定量价值。

(二)治疗

1．急性期治疗

(1)严密观察，加强护理：注意观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏和体温变化。保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，协助祛痰排痰。加强口腔及皮肤护理，防治褥疮及呼吸道、泌尿道等感染。改善病肢的血液循环及促进功能恢复。维持水、电解质及酸碱平衡。

(2)调整血压：当血压＞200／120mmHg时可用降压药物，逐渐将血压控制在160／100mmHg左右，但不宜过低，否则不利于脑血流灌注。钙拮抗剂能扩张血管，增加缺血区脑血流，对脑缺血、缺氧损伤有保护作用，除混合性中风(缺血、出血共存)外，可作为调节血压首选药物。其他常用降压药物有：尼莫通50ml(10mg)加入5%葡萄糖液500ml，缓慢静脉滴注，1次／天，或尼卡地平10mg加入生理盐水或5%葡萄糖液250ml缓慢静脉滴注，1次／天，也可口服尼莫地平、氟桂嗪等。但急性期如有明显脑水肿及高颅内压，钙拮抗剂应慎用。其他降压药如ACE抑制剂、利尿剂、β受体阻滞剂亦可酌情选用。

(3)脑水肿治疗：如有高颅压及脑水肿可适当脱水治疗。常用的脱水药物有：20%甘露醇250ml(或25%山梨醇250ml)，每6小时一次，快速静脉滴注，有心、肾功能不全应慎用；呋塞米(速尿)20～40mg，2～3次／天，常与甘露醇交替使用，注意电解质紊乱；甘油果糖500ml，每天1次，3～4小时滴完，作用缓和、持久。

(4)抗凝及抗血小板聚集治疗：常用抗凝药物有：低分子肝素钠5000单位，每天1次，或3800单位，每天2次，皮下注射，或口服华法令。一般认为抗凝治疗效果并不肯定。抗凝治疗前，应掌握治疗指征，并首先要排除颅内出血或其他出血倾向。用药时要注意监测凝血酶原时间及部分凝血活酶时间。抑制血小板聚集药物有阿司匹林，每次0．1g，每天一次，或服抵克立得(Ticlid)每次0．25g，每天一次。

(5)溶栓治疗：一般在起病3小时至6小时内进行，除有颅内出血及其他出血倾向外，血压不应超过200／120mmHg。溶栓药物有尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)。目前对急性脑梗后溶栓问题，争议很大，原因在于溶栓后脑出血发生率增高。因此，要严格掌握溶栓指征，而且应在有条件的医疗单位进行。

(6)血液稀释疗法：目的是降低红细胞比容及全血粘度、增加脑血流。可分为等容稀释法、高容稀释法和低容稀释法。临床常用高容稀释法，低分子右旋糖酐500ml／天，加入丹参注射液16～20ml静脉滴注。

(7)脑细胞代谢增强、活化剂：主要用于恢复期。常用药物有：胞二磷胆碱(0．75g／天，用低分子右旋糖酐稀释静脉滴注，2～3周／疗程)，脑复康(每次0．4～1．2g，每天3次，口服)，都可喜(每天30mg，每天1～2次，口服)，脑活素(10～30ml／天，稀释后静脉滴注，10～20天／疗程)。

2．并发症的治疗：应激性溃疡(上消化道出血)、呼吸道、泌尿道感染等预防与治疗参见“脑出血”节。

3．康复治疗：早期康复治疗可在病情稳定48小时后开始，见“脑出血”节。

(三)预防

高血压、糖尿病是脑梗塞的危险因素，因此预防要将血压、血糖控制在正常水平。此外要减少体重、戒烟酒、干预所有可逆的危险因素，如高血脂、高血粘度等。