心力衰竭

出处：按学科分类—医药、卫生 东方出版中心《实用高血压病防治手册》第160页（4529字）

心力衰竭是心脏尽管有正常的静脉回心血量，但各种病因使其不能排出足够血量以满足全身组织代谢需要的一种临床病理生理综合征。引起心力衰竭的病因很多，如风湿性心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病等。长期血压升高可引起左室肥厚和／或舒张功能减退；当左室充盈受限时，左心房加强收缩以帮助心室充盈，进而左房增大及压力增高，左心室舒张末期容量增大，肺静脉回流受阻，肺静脉压增高，造成肺淤血，最终使心肌收缩力下降，心腔扩张，发生急、慢性左心衰竭或以左心衰为主的全心衰竭。

(一)临床表现

1．左心功能不全

(1)症状

①呼吸困难，发生最早，也最常见。根据困难程度不同可表现为：(a)劳力性呼吸困难，较早发生，休息后呼吸困难可缓解；(b)夜间阵发性呼吸困难，可伴心源性哮喘；(c)端坐呼吸，严重时不能平卧。

②咳嗽、咳痰、咯血，有时咳出粉红色泡沫样痰。

③其他症状：乏力、嗜睡、烦躁等脑及其他器官缺氧产生的症状。

(2)体征

①有紫绀及交替脉；

②心率增快，出现心尖区舒张期奔马律及收缩期吹风样杂音；

③出现两肺底湿罗音，可伴有哮鸣音或干罗音；

④胸腔积液。

2．右心功能不全

(1)症状：各主要脏器淤血表现为食欲不振、恶心、呕吐、尿少、夜尿增加、肝区痛等。

(2)体征

①紫绀，以口唇、面部、四肢为重，颈静脉充盈或怒张；

②心界扩大，心率加快，胸骨左缘3～4肋间可闻及舒张期奔马律，右室增大在三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音；

③肝脏肿大和压痛，胸水、腹水；

④水肿，主要在下垂部位，半卧位时在骶尾部，站立时在下肢，严重时全身水肿。

3．全心功能不全

高血压所致心功能不全早期以左心功能不全为主，晚期呈全心功能不全，此时左心功能不全的肺淤血临床表现可由于右心功能不全，右心排血量减少而减轻。

心功能分级，可分为如下4级：

Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起心功能不全的表现。

Ⅱ级：体力活动轻度受限，一般活动可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状，又称为心衰Ⅰ度。

Ⅲ级：体力活动明显受限，轻度活动即引起上述症状，又称心衰Ⅱ度。

Ⅳ级：体力活动重度受限，病人不能从事任何体力活动，即使在休息时亦有症状，又称心衰Ⅲ度。

结合临床表现及实验室检查可明确诊断。主要实验室检查：X线：可有左室、左房或全心增大，肺淤血、肺水肿、胸水等表现。超声心动图：用M型、二维、多普勒超声技术，可了解心脏各腔室大小及结构改变，并通过测定E／A峰比值(正常时E／A＞1)、心搏量(SV)、射血分数(EF)等了解心脏舒张及收缩功能。其他检查：放射性核素心血管造影、有创性的血流动力学(如应用Swan-Ganz导管)测定心脏功能的有关参数。

(二)治疗

1．慢性心功能不全的治疗

心功能不全治疗原则是治疗原发病和去除诱因，减轻心脏负荷，增加心肌收缩力和降低心肌耗氧量。

(1)治疗原发病，去除诱因

治疗高血压，将血压控制在正常水平，选择降压药时注意药物对心功能的不利影响，避免过度抑制心肌收缩力及增加心肌耗氧量，一般首选血管紧张素转换酶抑制剂。去除诱发心功能不全的因素如感染、电解质紊乱、严重心律失常、劳累等。

(2)减轻心脏负荷

①休息、限制盐摄入量：休息包括体力和脑力休息，必要时可予镇静剂。限盐：轻度者＜5g／天，重度者＜1g／天。使用强利尿剂时可放宽限盐限制。

②利尿：通过降低血容量，以减轻心脏前负荷。常用排钾利尿剂：呋塞米(速尿)，每次20～40mg，每天1～3次，口服或静脉注射；氢氯噻嗪(双氢克尿塞)，每次12．5～50mg，每天1～3次，口服；吲哒帕胺(钠催离)，每次1．25～2．5mg，每天1次，口服；其他还可用氯噻酮、丁脲胺等。排钾利尿剂主要不良反应是低钾、低钠等电解质紊乱。保钾利尿剂有：氨苯蝶啶，每次25～50mg，每天1～3次，口服；安体舒通，每次40～60mg，每天1～3次，口服；阿米洛利每次5～10mg，每天1次，口服。保钾利尿剂主要不良反应为高血钾。使用时应注意避免引起血容量锐减及电解质紊乱。如保钾与排钾利尿剂合用可抵消其不良反应。心功能不全时常有继发性醛固酮增加。安体舒通有拮抗醛固酮作用，故多主张应用。使用保钾利尿剂时要注意肾功能，避免引起高血钾。噻嗪类利尿剂可降低胰岛素敏感性及抑制尿酸排泄，以小剂量使用为宜，而患有痛风或高尿酸血症时应慎用或忌用。

③扩张血管：通过扩张动、静脉以降低心脏后、前负荷。抗高血压药物中血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂均有扩血管作用，同时还可选用扩张静脉为主的药物：硝酸甘油每次0．3～0．6mg，舌下含，或以5～10μg／分开始静脉滴注，逐渐加量至20～50μg／分；二硝酸异山梨醇酯(消心痛)片剂，10mg，每天3次，口服，或针剂20mg用5%葡萄糖液250ml稀释，缓慢静脉滴注。血管紧张素转换酶抑制剂是较强的血管扩张剂，当心功能不全时激活循环及局部肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)。血管紧张素转换酶抑制剂通过抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统直接或间接减轻心脏负荷。常用的ACE抑制剂：卡托普利(开博通)25～150mg／天，分2～3次口服；依那普利5～40mg／天，分2次口服：苯那普利(洛汀新)5～40mg，分1～2次口服；福辛普利(蒙诺)10～40mg／天，分1～2次口服，其他还可用赖诺普利、西拉普利(抑平舒)、培哚普利(雅施达)等。该类药主要副作用为咳嗽，如不能耐受时，可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(氯沙坦，缬沙坦等)替代。低血容量及低血压时扩血管药应禁用，使用时须监测血压。多数血管扩张剂可反射性增加心率，应予控制。

(3)增强心肌收缩力

①洋地黄类正性肌力药物：本药主要适用于各种充血性心力衰竭，尤其伴快速型房颤、房扑及室上性心动过速者。禁忌证为洋地黄中毒、预激综合征伴心律失常、肥厚梗阻型心肌病、单纯重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者、病态窦房结综合征及二度或高度房室传导阻滞未安装起搏器。常用药物有西地兰、地高辛等。常用给药方法：急重者可快速静脉用药：西地兰0．4mg加25%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，2小时后未达满意疗效重复0．2～0．4mg，然后改用地高辛每次0．125～0．25mg，每天1次，口服。缓慢给药：地高辛每次0．125mg～0．25mg，每天1次，口服。洋地黄的治疗剂量与毒性量相差很小，使用时须注意观察洋地黄的毒性反应，应监测地高辛血浓度。同时要避免电解质紊乱，以防止诱发洋地黄中毒。

②非洋地黄类正性肌力药物：常用的药物有：多巴酚丁胺为β₁受体兴奋剂，增强心肌收缩力，大剂量时引起窦性心动过速，此药物20～40mg用葡萄糖液或生理盐水100～250ml稀释，以每分钟2．5～7．5μg／kg静脉滴注，每日为40～100mg；氨吡酮(氨力农)抑制磷酸二酯酶对cAMP的降解，以提高cAMP水平和增强心肌收缩力，100～150mg溶于生理盐水250ml，以每分钟5～10μg／kg(维持6小时)静脉滴注。本品不宜用右旋糖酐及葡萄糖液稀释。

(4)降低心肌耗氧量

心功能不全时交感神经系统兴奋，心肌耗氧量增加。β受体阻滞剂抑制交感兴奋，减少心室肥厚和心室重量，降低心肌耗氧量，适用于轻度心功能不全者，但不适用于心衰Ⅲ度者。轻度心功能不全者也应从小剂量开始，严密观察血压、心率及心衰表现的改变。常用β受体阻滞剂有美托洛尔(倍他乐克)，6．25～50mg／天，分1～2次口服；阿替洛尔12．5～100mg／天，分1～2次口服，其他还有比索洛尔等。

2．急性心功能不全的治疗

高血压可引起的急性左心功能不全。主要表现为急性肺水肿，其症状、体征与慢性左心功能不全相似，但发病急，症状重。治疗方法为：

(1)迅速纠正缺氧：可经鼻导管、面罩给氧，过滤瓶中加70%乙醇以降低泡沫表面张力，改善通气。

(2)取半卧位，双腿下垂，以减少回心血量。

(3)镇静：皮下注射吗啡，每次5～10mg。

(4)强心、利尿、扩血管治疗同充血性心功能不全，但应以静脉用药为主，强调迅速缓解症状，纠正心衰。

(5)控制血压：降压药物选择同慢性心功能不全治疗。

(6)其他治疗：伴心源性哮喘可用氨茶碱0．25g加葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，既有轻度利尿作用，又能增强心肌收缩力。