蛛网膜下腔出血

出处：按学科分类—医药、卫生 东方出版中心《实用高血压病防治手册》第151页（1675字）

蛛网膜下腔出血为脑表面血管破裂使血液进入蛛网膜下腔，它占脑血管病发病率的第3位，仅次于动脉硬化性脑梗塞和脑出血。在青壮年主要病因多是先天性的颅内动脉瘤和颅内血管畸形，在老年人多为高血压和动脉硬化。

(一)临床表现

1．多无前驱症状，少数发病前可有头痛、头昏、颈项强直。

2．多于活动时发病。发病急骤，表现为突然剧烈头痛、恶心、喷射状呕吐，有时疼痛可波及肩、背、四肢，并伴有不同程度的意识障碍，约有半数病人出现昏迷，少数病人伴有癫痫发作。

3．体征有颈项强直及克氏征、布氏征阳性。

4．腰穿有血性脑脊液。头颅CT或MRI可明确诊断本病，放射性核素脑扫描有助于诊断较大的动脉瘤和动－静脉畸形存在；脑血管造影对诊断颅内动脉瘤有重要价值，多作为术前检查。

(二)治疗

1．一般治疗：

(1)绝对卧床休息4～6周，避免一切不必要的检查及搬动。

(2)止痛，镇静，抗癫痫：头痛、烦躁及过度兴奋者予可待因、鲁米那、安定等，如发生癫痫可用安定、硝基安定、氯硝安定、卡马西平等。

(3)避免用力，防治咳嗽、便秘，以免再出血。

(4)调整血压：将血压控制在正常偏高水平，不宜过度降压。降压药可用钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂等。

(5)降低颅内压，改善脑水肿：参照脑出血降颅压治疗。

(6)抗纤溶治疗：现主张急性期使用抗纤维蛋白溶解剂，以止血及防止再出血。常用药物：6－氨基己酸(EACA)，首剂5g，用生理盐水或5%葡萄糖液100ml稀释，15～30分钟静脉滴注完，以后24g溶于生理盐水或5%葡萄糖液1000ml中，以1g／小时速度静脉滴注，根据病情连续用7～10天。对羧基苄胺(止血芳酸，PAMBA)，100mg／次，稀释后静脉滴注或静脉注射，2～3次／天，维持2～3周后减量。氨甲环酸(止血环酸)0．25～0．5g／次，肌注或稀释后静脉注射或静脉滴注，1～2次／天，作用是氨基己酸的10倍，对羧基苄胺的2倍。根据需要可合用安络血、止血敏、维生素K等。

(7)糖皮质激素：抗脑水肿及抑制粘连。地塞米松10～20mg／天，静脉注射或静脉滴注。

2．并发症的治疗：蛛网膜下腔出血常见的并发症为脑血管痉挛和脑积水。

(1)脑血管痉挛：约有1／4～1／3蛛网膜下腔出血患者并发脑血管痉挛，一般发生在病后4～15天，表现为病情在相对稳定后又进一步恶化。治疗方法为应用钙拮抗剂：尼莫通10mg／天，静脉滴注，或尼卡地平10mg／天，稀释后缓慢静脉滴注，注射时应严密观察血压变化，7～14天为一疗程，后改口服尼莫地平，每次40～60mg，每天3次。

(2)脑积水：部分病人在出血后2～4周或更长时间内发生脑积水，早期可有记忆力减退、活动减少等。出现“正常颅压脑积水”三主征：痴呆、步行障碍、尿失禁。头颅CT或MRI有助诊断。如药物治疗效果差，应及时行脑室分流术。

(3)外科手术治疗：如明确出血病因为颅内动脉瘤或动－静脉畸形，应积极手术，以求彻底根治。