冠状动脉粥样硬化性心脏病

出处：按学科分类—医药、卫生 东方出版中心《实用高血压病防治手册》第169页（3409字）

高血压病与冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是两个独立的疾病，但高血压合并冠心病的危险性高于无高血压者，而冠心病新发或复发与血压水平高度相关。因此，高血压是冠心病或发生冠心病事件的危险因素。

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化，管腔发生狭窄或痉挛，使心肌缺血、缺氧导致的心脏病。长期高血压引起的波动性血流对冠状动脉内膜的损伤、血中脂质沉积以及一些血管活性物质引起的血管炎症反应，均可导致冠状动脉壁粥样斑块形成。冠心病两个最常见的临床类型为心绞痛和心肌梗死。

(一)心绞痛

心绞痛是冠状动脉急性短暂性缺血、缺氧导致的以胸痛为特征的临床综合征。在冠状动脉病变基础上，高血压使心肌耗氧量增加，这种氧的供需矛盾是高血压并发心绞痛的主要原因。

1．临床表现

(1)胸痛：典型心绞痛表现为心前区、胸骨后闷痛，向左肩、左上肢等处放射，持续数分钟，一般不超过30分钟，服硝酸甘油1～3分钟内或休息可缓解，其诱因可为血压升高或劳累、情绪激动、饱餐等。

(2)心电图和24小时动态心电图：发作时心电图可见ST～T改变，但心电图正常，也不能排除此病。24小时动态心电图对心绞痛检出率优于心电图。

(3)运动负荷试验，可有阳性改变，但假阴性或假阳性也不少见。

2．治疗

(1)控制各种危险因素和去除诱发因素，如减重、戒烟、调节血脂、降低血粘度、控制糖尿病、避免过劳和情绪激动等。

(2)心绞痛发作时需卧床休息、吸氧、心电监护，要定时进行心肌酶学检查，以及时发现心肌梗死。

(3)控制高血压：血压过高增加心肌耗氧量，加重心肌缺血，应将血压控制在正常水平。β受体阻滞剂可降低心肌耗氧量和降低心血管病总死亡率。(缓释)异搏定或(缓释)恬尔心既能降压，又有扩张冠状动脉作用，因此是治疗高血压合并冠心病的理想药物。当并发心功能不全时应选用ACE抑制剂。具有反射性兴奋交感的降压药(如短效二氢吡啶类钙拮抗剂)，应慎用或不宜单独使用。

(4)扩张冠状动脉改善心肌供血

①硝酸酯类药物：硝酸甘油片每次0．3～0．6mg，舌下含服，用于心绞痛发作时。缓释片：耐绞宁每次0．6mg，每天1次；亚硝酸异山梨醇酯(消心痛)每次5～10mg，每天3次，口服，如心绞痛发作可20mg加葡萄糖液或生理盐水250ml缓慢静脉滴注；单硝酸异山梨醇酯(长效异乐定)每次50mg，每天1次，口服。

②β受体阻滞剂：倍他洛克12．5～50mg／天，阿替洛尔25～50mg／天，比索洛尔5～10mg／天等。β受体阻滞剂应从小剂量开始，逐渐增量。变异型心绞痛禁用。不宜与异搏定合用。

③钙拮抗剂：(缓释)异搏定120～320mg／天或(缓释)恬尔心90～180mg／天；氨氯地平(络活喜)5～10mg／天等。

④其他药物：具有增加冠脉血流、降低血粘度等药物，如地奥心血康、麝香保心丸等。

(5)抗血小板粘附、聚集：阿司匹林(50～100mg／天)、抵克立得(Ticlid，0．25g／天)。

(6)抗凝：当发生不稳定心绞痛时，可用肝素制剂，常用速避凝(4000～8000IU／天)、法安明(5000u，每天2次)，皮下注射3～5天；肝素钠5000u静脉注射后，持续静脉滴注600～800IU／小时，3～5天，用药期间，注意监测凝血时间。

(7)介入治疗：难以控制的心绞痛可行冠状动脉造影，并根据病变情况行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)。

(二)心肌梗死

心肌梗死简称心梗，由于冠状动脉急性闭塞、血流中断而引起部分心肌缺血、坏死。高血压或血压急骤升高可加重或诱发心肌梗死。

1．临床表现

(1)疼痛：常在情绪激动、劳累后发生。部分心梗是由不稳定心绞痛进一步发展而成，也可起病即表现为剧烈的心前区、胸骨后压榨性疼痛伴紧缩感，并向其他部位放射，可伴有大汗、恐惧、濒死感。持续时间较心绞痛长，常超过30分钟，休息或含硝酸甘油无效。但也有1／4的心梗无症状，多见于老年人、长期患糖尿病或脑血管病者。

(2)伴随症状：可不同程度地伴有恶心、呕吐、心悸，严重者可有心源性哮喘等。

(3)体征：根据心梗部位、范围、严重程度及所出现的并发症可有不同体征，如低热(37℃～38℃)、血压降低、心律失常、心脏杂音、心包摩擦音、左右心功能不全的表现等。

(4)实验室检查：血常规有白细胞数及中性粒细胞比例增高，血沉增快。血清酶学及心肌蛋白改变：磷酸肌酸激酶(CK)及同功酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(GOT)、肌钙蛋白增高。根据血清酶学、肌钙蛋白升高及持续的时间可协助诊断。

(5)心电图：其动态变化最具特征性，早期高尖T波继而ST段呈弓背向上抬高，典型心梗最后可出现病理性Q波，还可出现冠状T波。24小时动态心电图有助于发现严重的心律失常。

(6)超声心动图：可了解是否存在并发症，如乳头肌功能不全、室壁瘤、室间隔穿孔、心功能不全等。

2．治疗

抢救应争分夺秒以减少并发症和降低死亡率。有条件者应收入冠心病监护病房，至少应接受心内科专科治疗。

(1)一般处理

①卧床休息，吸氧，建立静脉通路。

②心电监护，并定时复查心电图和心肌酶学，以观察心肌梗死的演变过程。

③镇静、镇痛：如病人紧张、烦躁可适当使用镇静剂，止痛可用吗啡或杜冷丁、罂粟碱。

④扩冠及改善心肌供血：同心绞痛治疗，但硝酸脂类药物应以静脉用药为主，直至心绞痛症状缓解，但静脉给药时须注意血压变化。

⑤抑制血小板聚集及抗凝：同心绞痛治疗。

⑥溶栓治疗：如无反指征应尽早(在发病后6小时内)进行溶栓治疗。目前临床常用的溶栓药物有尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂(tPA)，给药方法分为静脉或冠状动脉内溶栓。有活动性出血、近期发生过脑血管意外、大手术史及溃疡病出血者禁忌。溶栓治疗时应密切监测出血、凝血功能。

⑦冠状动脉造影及经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)，如病人经系统治疗后症状不缓解或溶栓失败，可考虑进行PTCA或血管重建术。

(2)并发症治疗：严重心律失常、心源性休克、急性左心功能不全等应予相应治疗。