完全性与不完全性截瘫

出处：按学科分类—医药、卫生 中山大学出版社《脊髓损伤》第194页（2964字）

目前还没有很客观可靠的方法鉴别脊髓损伤为完全性或非完全性，主要还是根据临床神经系统检查，结合影像学资料及奎肯氏试验作出判断。但因脊柱骨折平面与脊髓损伤平面常不符合，因此需反复检查。脑脊液梗阻与否不能代表脊髓损伤情况。X线检查不仅包括正、侧位片，左右斜位片还可帮助发现有无骨折片刺入椎管。

一、脊髓完全损伤与不完全损伤的鉴别

脊髓完全性损伤与不完全性损伤的鉴别主要依据运动功能、感觉障碍、腱反射及肛门括约肌功能的不同表现。

(一)感觉障碍

(1)完全性脊髓损伤：损伤平面以下的感觉完全丧失，双侧对称，肛门周围粘膜感觉丧失。

(2)不完全脊髓损伤：由于损伤的严重程度不同，脊髓损伤性质的不同，可以出现不同形式的感觉功能障碍，其范围和部位差异很大，无固定的形式。

(二)运动功能的变化

(1)完全性脊髓损伤：损伤平面以下完全瘫痪，肌力0级，肢体的运动功能完全丧失，瘫痪的范围广，肌肉无收缩运动。

(2)不完全性脊髓损伤：依据脊髓损伤范围及节段水平的不同，部分脊髓损伤后，其运动功能的变化可以有很大的差异，严重者可仅存在损伤平面以下某一部位的肌肉收缩和某些运动，但这种肌肉收缩或运动不能使肢体出现有效功能；而轻微的脊髓损伤可以步行和完成日常的工作。

(三)反射的变化

瘫痪肢体受到刺激后，屈肌反射性痉挛。例如，刺激颈脊髓损伤病人的肌肉，往往表现为上肢肌肉痉挛，屈曲，下肢内收，髋膝关节屈曲，踝关节跖屈，腹部肌肉痉挛，反射性排尿及阴茎勃起等。对于完全性脊髓损伤，肢体反射性屈曲后不能伸直，称为单向反射；对于不完全性脊髓损伤，肢体反射性屈曲又可伸展至原位，此为双向反射。

(四)大小便功能变化

(1)完全性脊髓损伤：肛门周围感觉功能完全丧失，肛门反射及肛门痛觉反射完全消失，括约肌松弛。

(2)不完全脊髓损伤：肛门周围感觉及运动功能部分丧失，甚至完全正常，肛门反射未完全消失，括约肌可能稍微松弛但有收缩。

完全性脊髓损伤与不完全性脊髓损伤的鉴别见表8－1。

表8－1 完全性脊髓损伤与不完全性脊髓损伤的鉴别要点

二、早期脊髓各节段完全横断的诊断

脊髓各节段包括颈段脊髓、胸段脊髓，脊髓圆锥及马尾神经，其完全横断鉴别点见表8－2。

表8－2 脊髓各节段完全横断的鉴别点

三、脊髓不完全横断或压迫的诊断

脊髓不完全横断或受压后，其临床表现可因损伤平面的高低和损伤程度的轻重不同而呈现了较大的差异，可伴发或不伴发脊髓休克。在伴有脊髓休克的情况下，其临床表现很难与脊髓完全横断的早期相鉴别，待脊髓休克恢复后，仅部分功能得以恢复；若不伴有脊髓休克，则损伤初期仅表现为感觉、运动、反射，括约肌及植物神经功能的部分丧失，如损伤平面以下的躯干或肢体某部位的感觉仍存在，肌肉可维持一定的张力，肢体可有一定程度的运动，反射可能仅表现为减弱或不对称丧失，括约肌和植物神经功能尚有部分存留等。如因脊髓水肿或血肿对脊髓造成压迫，则待水肿逐渐消退或血肿渐行吸收后，已经丧失的功能仍可得到一定程度的恢复，但远不及脊髓休克恢复快而完全。如为实质性压迫，未能及时去除，瘫痪可成为永久性。不难看出，由于脊髓不完全横断或压迫的临床表现很不一致，有的仅有极轻微的神经症状，有时则可能接近完全横断，故差异较大，必须经过全面、仔细和反复的检查，才能对损伤的部位、范围及程度作出判断。

四、脊髓完全横断与不完全横断鉴别点

脊髓损伤后可通过检查骶髓支配的感觉、运动及反射来判断其为完全性或不完全性。脊髓损伤后，骶髓的休克期不一，一般不超过24小时，球海绵体肌反射或肛门反射最先恢复，前者又称阴茎反射。检查时，医生将手指插在患者直肠内，挤压阴茎或牵拉带气囊的导尿管，可引起明显的直肠括约肌收缩，是为阳性。肛门反射即用针刺肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。脊髓休克期过后，上述两种反射之一恢复，而感觉及运动功能仍丧失．如肛门周围没有感觉，受骶神经支配的屈趾肌肉不能随意运动，且这种情况持续24小时，提示为完全性四肢瘫痪，预后不良。如患者肛门周围皮肤对锐刺和钝刺的分辨觉仍存在，能屈趾，能控制括约肌，提示为不完全性损伤，预后较好。

五、颈髓损伤的表现形式

颈椎骨折脱位造成的颈髓不完全损伤，根据损伤部位不同，可表现为以下3种形式：

(1)横贯性颈髓损伤：是一种严重损伤，可造成终身残废或死亡。损伤可为原发性，发生于受伤当时；或为继发性，发生于检查、治疗的过程中；亦可为晚发性，系由于颈椎骨折脱位不稳定或由于颈椎退行性病变引起。颈髓完全断裂的临床表现随节段不同，上肢的表现亦不相同：如为C₆～C₇，骨折脱位，患者上肢屈曲于胸前，双手呈半握拳状；如为C₅～C₆骨折脱位，肩外展90°，肘轻度屈曲，手放在头部附近；如为C₄～C₅骨折脱位，上肢完全不能活动，置于身体两侧；如为C₃～C₄骨折脱位，上肢呈连枷状，患者常因呼吸衰竭而死亡。

(2)急性中央性颈髓损伤综合征：颈髓中央包括前角细胞严重受损，患者四肢瘫痪，上肢重于下肢，膀胱功能障碍，并有各种不同程度的感觉障碍。在恢复过程中，下肢运动首先恢复，膀胱功能次之，最后为上肢运动。手指功能恢复最慢。感觉的恢复则没有一定形式。有的研究者认为这种损伤可能系颈椎外伤时椎动脉受压所引起的缺血性改变，奎肯氏试验可无梗阻。

(3)急性颈椎前方压迫综合征：可由于颈椎椎体严重压缩骨折，后突成角较大，椎体爆裂骨折，骨片向后移位或颈椎骨折脱位，椎体向后移位压迫脊髓所致。脊髓因有齿状韧带支持，外力只能作用于脊髓的前方。临床表现为伤后立即出现四肢瘫痪，病变水平以下痛、温觉减退，而位置震动觉正常。奎肯氏试验亦无梗阻。