周期性麻痹
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第525页（8915字）
周期性麻痹(periodic paralysis)是以周期性反复发作的骨骼肌弛缓性无力或瘫痪为主要临床表现的一组肌病。发病突然，持续数小时至数周后恢复。发作时大多伴有血钾降低，也可见血钾增高或正常者，在我国有家族史者不常见。依据发病时血钾的浓度，可分为低血钾、高血钾和正常血钾性三类。以低血钾性周期性麻痹最常见。伴发甲状腺功能亢进、肾功能衰竭和代谢性疾病等的发作性麻痹称为继发性周期性瘫痪。本病属中医“痿证”范畴。
【病因病机】
一、西医病因病理
关于本病的发病原因尚不清楚。可能与钾离子代谢异常及遗传因素等有关。(一)钾离子代谢异常：普遍认为周期性麻痹是一种与钾离子(K+)代谢障碍有关的疾病。人体由于细胞内外阳离子浓度不同，必须借助特殊的细胞膜功能维持细胞内的高钾和细胞外的高钠(Na)状态，这种特殊的离子状态，主要依赖细胞膜Na+-K+-ATP酶活性的增高，以加快细胞外钾向细胞内的主动转运，使细胞外的K+浓度进一步减低。低钾性周期性麻痹发作时肌细胞内K+增多，细胞外液K+减少，使细胞内外K+浓度差过大，致使细胞膜电位过度极化，膜电位下降，而引起肌无力或瘫痪。碳水化合物大量进入体内，可引起钾内流增多。也有人认为碳水化合物诱发肌无力的原因与磷酸己糖及糖原的合成有关。高钾性周期性麻痹可能由于膜电位下降对钠的通透性增加或肌细胞内钾、钠转换能力的缺陷有关。发作时K+自细胞内到细胞外，而Na+代偿性进入肌细胞内，使细胞膜电位较间歇期低于正常的电位进一步降低。
有作者对低钾及高钾性周期性麻痹患者发作间歇期做了红细胞膜Na+-K+-ATP酶活性的测定，发现其活性均高于正常人。推测Na+-K+-ATP酶活性增高，在周期性麻痹的发病机制中，可能并不占主要地位，或者其增高是代偿性的。并认为Na+-K+-ATP酶发病时的活性，与儿茶酚胺，胰岛素等有否相关，有待进一步研究。
(二)遗传因素：本组疾病除罕见的正常血钾性周期性麻痹尚未确定外，其余两者均为常染色体显性遗传性疾病。低血钾性周期性麻痹多为散发性，高血钾性周期性麻痹外显率高。林惠添(1986)报告一个家系连续7代总人口515人共24人患病，患病率为4．66%，所有患者双亲之一是发病的，分布于12个小家系中，男女均患病，为常染色体显性遗传方式。该小家系的子代同胞总计，其患病比例为23／59(39%)。周广智(1981)报告1例35岁高血钾性周期性麻痹患者，其4代人中有11例患病。Poskanger(1961)曾报告一家系有正常血钾性周期性麻痹患者44例。而我国张昀(1984)报告两例以及仝元章(1986)报告3例，均为散发。
近年来的研究表明周期性麻痹病人骨骼肌钠通道存在异常，有的病例存在骨骼肌钠通道基因变异。尽管在心肌尚未发现这种钠通道基因变异，但有证据支持这种异常的存在。
(三)其它学说：低血钾性周期性麻痹可能与胰岛素、肾上腺皮质激素分泌增加；肌纤维膜的离子通透性异常；间脑病变等因素有关。高血钾性周期性麻痹可能与肌细胞膜电位降低，膜对钠的通透性增加及肌细胞内钾、钠转换能力的缺陷有关。
二、中医病因病机
(一)由于饮食不节，或过度劳累伤及脾胃，脾胃功能失调，致使津液及水谷精微来源不足，筋脉肌肉失养，而出现肢体痿弱无力。
(二)肾为先天之本，素体肾虚，致肾阴阳俱虚。肾阳虚，阳不化气，致气血不足，筋脉肌肉失养，出现四肢瘫软无力。肝肾同源，肾阴不足，致肝血不足，血不养筋，亦可造成肢体瘫痪，肢体肌肉痛性痉挛等症。
(三)外感寒湿之邪，寒湿浸淫筋脉肌肤，致气血运行不畅，筋脉肌肉失养，筋脉弛缓，肢体痿软不用。
【临床表现】
一、症状与体征
(一)反复发作性四肢软瘫，近端重于远端，下肢重于上肢，可以从下肢逐步累及上肢。严重者可引起呼吸肌麻痹。
(二)肌张力降低，腱反射减低或消失，无感觉障碍。
(三)发病的诱因多为疲劳、受凉、精神刺激、酗酒、饱餐或饥饿、剧烈运动等。
二、临床分型
(一)低血钾性周期性麻痹：本病属常染色体显性遗传，在我国以散发病例为多。男性多于女性。多在20～30岁发病。发作时血清K+降低，此型在国内最常见。随着年龄增长发作次数减少，程度减轻。常于清晨或夜间熟睡中突然发现四肢软瘫，近端重于远端，下肢重于上肢，数小时至1～2天内发展到高峰。常伴有肌肉痠痛、重胀、麻痛等感觉，有的患者可有激动、恐惧、口渴、出汗、关节疼痛等前驱症状。颈部以上肌肉通常不受影响，极严重的患者可发生呼吸肌麻痹及(或)严重的心律失常而危及生命。每次发作可持续数小时或数天，然后逐渐恢复。发作早期如能作轻度的肢体被动活动可使发作减轻或停止。
(二)高血钾性周期性麻痹：本病少见，属常染色体显性遗传性疾病。发病时血清钾较平时增高。多在10岁以前起病，男性多于女性。一般日间发病，持续时间短，大多在数小时内症状消失。也可有与低血钾性周期性麻痹相似的前驱症状和麻痹症状，瘫痪程度较轻，常伴有痛性肌痉挛和轻度肌强直。进行轻度的体力活动或进食可能使发作推迟或顿挫。发作一般较低血钾性周期性麻痹频繁。个别病人有持久的心律不齐，如二联律或阵发性室性心动过速等。服用激素或钾盐时易诱发本病。
(三)正常血钾性周期性麻痹：本病较少见，属常染色体显性遗传。发作时血清钾和尿钾均正常。多在10岁前发病。起病多在夜间，发作时除四肢麻痹外常伴轻度面肌及咀嚼肌无力、吞咽困难和发音低弱等。有时某些肌群，如小腿肌或肩臂肌等可有选择性受累。每次发作持续时间较长，可2天～3周不等，大多在10天以上。部分病人平时极度嗜盐，在限制食盐入量或给予钾盐可诱发本病。
三、伴发病症
低血钾性周期性麻痹极严重者可发生呼吸肌麻痹，累及心脏可有心动过速，室性早搏和血压偏高。伴发甲状腺功能亢进的周期性麻痹发作频率较高。
【实验室及特殊检查】
一、血液检查
(一)血钾：①低血钾性周期性麻痹血清钾在发作期明显降低，小于3．5mmol／L，间歇期正常。②高血钾性周期性麻痹发作期血钾增高＞5．5mmol／L。
(二)血T3、T4检查：继发于甲亢者，血T3、T4增高，T3＞3．0nmol／L，T4＞169nmol／L。
二、电生理检查
(一)心电图：①低血钾性周期性麻痹表现P-R间期和Q－T间期延长，QRS增宽，S－T段降低，T波低平或倒置，出现高大U波。②高血钾性周期性麻痹表现T波高尖。
(二)肌电图：①低血钾性周期性麻痹显示运动电位时限缩短和波幅降低；完全瘫痪时运动单位电位消失，电刺激无反应。静息膜电位低于正常。②高血钾性周期性麻痹在发作间隙期检查，当肌肉放松时可有纤颤波，并有肌强直放电及运动电位时限缩短。麻痹发作时可见插入电位延长，主动收缩后移动电极时，可出现肌强直或肌强直样放电，随意运动时动作电位的数量、时限及波幅均减少。在发作高峰时呈电静息，自发的或随意运动或电刺激均不见有电位出现，肌纤维细胞内的休止电位在麻痹发作时下降更明显。
三、影像学检查
肌肉CT显示少数患者发病多年后主要受累的肢带肌群发生缓慢进行性肌病，可出现肌肉萎缩，肌肉组织逐渐被结缔组织和脂肪取代，肌肉CT扫描可出现散在的低密度区。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
(一)高血钾、正常血钾型多在10岁前起病，但低钾型多在青壮年期发病，男性多于女性。除高血钾型周期性麻痹多在白天发病，其他两型常于夜间或清晨发病。可有家族史。
(二)主要表现为周期性发作的短时期的肢体近端弛缓性瘫痪，无意识障碍和感觉障碍。
(三)发作期间血钾检查可为正常，＜3．5mmol／L，＞5．5mmol／L三种结果而分属于三种不同的症型。
(四)心电图分别呈现低钾(低血钾型)、高钾(高血钾型)或正常(正常血钾型)心电图。
(五)低血钾型肌电图检查显示运动电位时限缩小和波幅减低，严重时呈电静息。高血钾性周期性麻痹患者可伴有纤颤电位与肌强直电位。
(六)一旦发作者根据其血钾情况和病情的轻重分别治疗，针对电解质降低或升高的情况分别予以补钾、补钙或补钠可使瘫痪症状好转。
(七)如诊断仍有困难可根据情况作如下试验：在心电图监护下结合肌电图检查进行药物诱发试验、钾负荷试验、运动诱发试验或冷水诱发试验等协助诊断。
1．药物诱发试验对低血钾性周期性麻痹诊断有帮助。事前应取得病人及家属的同意，并做好应付一切可能发生的意外(如呼吸肌麻痹、心律失常)的准备。于1h内静脉滴注葡萄糖100g，及正规胰岛素20单位。通常在滴注后1h随血糖降低而出现低血钾。在麻痹发生前，可见到快速感应电刺激引起的肌肉动作电位幅度的节律性波动，继而潜伏期延长，动作电位间期增宽，波幅降低，甚至反应消失。瘫痪出现后可给氯化钾6～10g(每小时不超过1g)，加入生理盐水1000ml中静脉点滴，以中止发作。
2．钾负荷试验，即内服钾以观察可否诱发肌无力。具体方法是口服4～5g氯化钾(成人量)，如为高血钾性周期性麻痹患者服后30～90分钟内出现肌无力，数分钟至1小时达高峰，持续20分钟至1天。如为低血钾性周期性麻痹患者肌无力有改善。若为正常血钾性周期性麻痹患者肌无力症状加重，但血钾正常。
3．运动诱发试验，让患者蹬自行车，该车加有400～750公斤的阻力，持续30～60分钟，停车后30分钟如诱发肌无力伴血钾升高可诊断为高血钾性周期性麻痹。
4．冷水诱发试验，将前臂浸于11～13℃水中，如为高血钾性周期性麻痹患者，20～30分钟可以诱发肌无力，停止浸冷水10分钟后可恢复。
二、鉴别诊断
(一)原发性醛固酮增多症：①高血压；②失钾性肾病及血钾过低症；③可伴有皮质醇增多症(柯兴氏综合征)；④临床生化示血钾过低、血钠过高、碱中毒和尿钾增多、醛固酮排量显着增多及血浆肾素活性受抑制等病变。
(二)癔病性瘫痪：无腱反射及肌肉电反应性的改变。
(三)格林－巴利综合征：①起病相对缓慢；②病程长并伴有神经根痛及末梢型感觉障碍，可有脑神经损害；③少有反复发生；④脑脊液有蛋白－细胞分离现象；⑤肌电图为神经源性损害等。
(四)先天性副肌强直症需与高血钾性周期性麻痹鉴别，前者：①血钾正常；②用钾负荷试验不会加重病情。
(五)肌红蛋白尿症：①伴明显的全身症状和肌肉疼痛；②尿呈特殊的棕红色等。
(六)失钾性肾炎、肾小管性酸中毒、腹泻、甲状腺功能亢进、双氢克尿塞等利尿剂后也可出现低钾性麻痹，但均有原发病的其他特殊症状可资诊断参考。
(七)肾功能不全、肾上腺皮质功能减退、醛固酮缺乏症或服用螺旋内酯等也可引起高血钾性麻痹，但均有原发病的其他特殊症状可资诊断参考。对个别诊断有困难的病人可以作诱发试验：每日口服氯化钾3～8g，常可诱发或使瘫痪加重。
【治疗】
一、西医治疗
(一)低血钾性周期性麻痹：①发作期轻症可给予氯化钾3～8g，分次口服。严重者给予氯化钾2～3g加入液体中静滴，每小时不超过1g，以免影响心脏功能。呼吸肌麻痹者应予辅助呼吸，严重心律紊乱者应积极纠正。伴发有甲状腺功能亢进的病人，在对甲状腺进行适当的治疗后常可中止发作或显着减轻。②间歇期可服用醋氮酰胺(每次125mg，1日2～4次)，或螺旋内酯(每次20mg，1日4次)可预防发作，或氯化钾(每次1～2g，1日3次)可减少发作。
(二)高血钾性周期性麻痹：①发作期时间短，大多无需处理。病情较重者可静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙1～2g，也可静脉滴注10%葡萄糖溶液500ml加正规胰岛素10～20单位以降低血钾。②间歇期可给予醋氮酰胺(每次250mg，1日2～4次)，氢氯噻嗪(每次25mg，1日2～3次)或二氯苯二磺胺(1日100mg)可预防发作。
(三)正常血钾性周期性麻痹：①发作期给予大剂量生理盐水静脉滴注可使瘫痪好转。②间歇期给醋氮酰胺(每次250mg，1日2～4次)和9－α－氟氢可的松(1日0．1～0．2mg)可预防发作。
二、中医治疗
(一)辨证论治
1．脾虚胃热，气血两虚
［主证］肢体痠软，麻木无力，甚至瘫痪，口渴，腹部胀满，心悸多汗，大便溏稀。舌质淡苔薄黄，脉弦细无力或细数。
［治法］健脾清胃，益气养血。
［方药］：人参养荣汤加减：党参12g，熟地30g，当归12g，白芍12g，炒白术12g，茯苓30g，五味子10g，川黄连6g，怀牛膝15g，丹参30g，生甘草30g，生石膏20g(先煎)。
口渴剧烈可以加天花粉、麦门冬生津止渴；恶心、呕吐加竹茹、姜半夏止呕；呼吸困难加人参大补元气或加参脉注射液20ml加入液体中静脉滴注；尿少或无尿酌加车前子、猪苓、肉桂等温阳利尿。
2．肝肾两虚
［主证］肢体痠痛，麻木无力，四肢瘫痪，下肢较上肢重，腰膝痰软，头晕耳鸣，尿少或无尿。舌质红或淡，苔薄黄或薄白，脉细数或无力。
［治法］补肝益肾。
［方药］：健步虎潜丸加减：醋龟板30g(烊化)，川牛膝15g，炒杜仲12g，锁阳12g，鹿角胶10g(烊化)，熟地黄30g，当归12g，党参15g，制附子10g(先煎1小时)，炒白术12g，何首乌12g，木瓜12g。
尿少或无尿加肉桂、车前子等温阳利尿；四肢无力加秦艽、羌活通络；出现下焦湿热者，可酌加苍术、黄柏、知母等燥湿清热。
3．寒湿浸淫
［主证］肢体软弱无力，行动不便，身体困重，形寒肢冷，或恶寒发热。舌苔白腻，脉缓。
［治法］祛寒除湿，舒筋通络。
［方药］：鸡鸣散加减：陈皮12g，木瓜15g，槟榔10g，生苡仁15g，萆薢10g，羌活12g，独活12g，紫苏叶10g，桔梗10g，吴茱萸3g，川牛膝15g，生姜6g。
兼见心烦、尿黄、舌质红苔黄腻者，加黄连、黄柏、滑石、竹茹。
(二)中医药其他疗法
1．中成药
(1)人参养荣丸每次1丸，1日2次，口服，适用于气血两虚型。
(2)人参归脾丸每次1丸，1日2次，口服，适用于气血两虚型。
(3)十全大补丸每次1丸，1日2次，口服，适用于气血两虚型。
(4)健步虎潜丸每次1丸，1日2次，口服，适用于肝肾两虚型。
(5)六味地黄丸每次1丸，1日2次，口服，适用于肝肾两虚型。
(6)杞菊地黄丸每次1丸，1日2次，口服，适用于肝肾两虚型。
2．针灸疗法
(1)体针：主穴：中脘、足三里、脾俞、肾俞、肝俞、大椎等。
配穴：①上肢加肩髃、曲池、外关、合谷；②下肢加环跳、伏兔、风市、阳陵泉、悬钟、太冲等。
方法：强刺激，或以频率120～200次／分、强度1．5mA的电针仪通电15分，肌力常可在半小时内即有改善。
(2)耳针：取穴：脾、肝、肾、胃、内分泌、皮质下及相应部位。
对已开始发病的低血钾及高血钾性周期性麻痹患者，应进行适当肢体活动以阻止其进展，并促使其恢复。
【预防】
(一)低血钾性周期性麻痹：应避免各种诱发因素，如寒冷、饱餐大量碳水化合物饮食，剧烈运动后卧床休息等。患者最好采用高钾低盐饮食。
(二)高血钾性周期性麻痹：可给予高碳水化合物饮食。规律而不是过于剧烈的运动对患者有利。
(三)正常血钾性周期性麻痹：避免进食含钾多的食物，如肉类、香蕉、菠菜、薯类。每天摄入15g食盐。防止过劳或过度的肌肉活动，注意寒冷或暑热的影响。
(四)三种周期性麻痹均可口服乙酰唑胺(250mg／次，1日3次)来预防发作。低血钾性周期性麻痹在发作间歇期可首选长期服用小剂量氯化钾1～2g／d，若效果欠佳也可联用乙酰唑胺或螺旋内酯。
附：诊断标准
低血钾性周期性麻痹国际诊断标准(Adams and Victor，Principles of Neurology，1981；Furman and Baichi，Dis．Nerv Syst．1986)
(一)青壮年发病，发作常在睡盹中或晨醒时。
(二)有饱餐、酗酒、剧烈运动、外伤、感染等诱因。
(三)肢体瘫痪常自腰背部和双侧髋部开始，向下肢远端蔓延，也可发展到上肢。呼吸一般不受影响，个别严重发作可能造成呼吸肌瘫痪和(或)心律失常而威胁生命。
(四)腱反射降低或消失。
(五)血清钾浓度降低。心电图T波降低，U波出现，QRS延长等低钾表现。