陈旧性胸腰椎损伤合并脊髓损伤的治疗
出处：按学科分类—医药、卫生 中山大学出版社《脊髓损伤》第248页（5618字）
由于各种原因，未能得到及时治疗或治疗失败的数年甚至数十年的陈旧性胸腰椎骨折在国内并不少见，由其造成的后凸畸形、合并的椎间盘损伤所致的脊柱不稳和骨折本身对脊髓的压迫，使这一类病例的处理变得十分棘手。但并不是所有的陈旧性胸腰椎骨折均需手术治疗。若后凸畸形在20°以内，且无明显的疼痛和神经症状者多可采取保守治疗；相反对于后凸角度在20°以上，或有明显的迟发疼痛和进行性的神经损害者，说明其损伤脊柱不稳定，大多需要手术治疗。
一、具体手术适应症及术式选择
(一)脊柱方面的改变
(1)脊髓压迫：①椎体爆裂骨折，骨折块后移位突入椎管压迫脊髓；②轻度骨折脱位，上位椎前移，下位椎体骨折后突压迫脊髓，亦可合并有该间隙的椎间盘后突压迫；③椎体压缩骨折，椎体后上角受压突入椎管压迫脊髓，其上缘椎间盘亦可向后突出，与骨突组成混合压迫物。
(2)轻度及中度骨折脱位未复位，功能位脊柱侧位X线片，有不稳定表现，并引起腰背疼痛等症状者。
(3)严重骨折脱位未复位，伴有明显后凸畸形者。
(二)脊髓损伤程度
对脊髓受压迫者，是否行手术减压，应根据部位及其他情况而定。不完全截瘫，如存在受压，则除去压迫后，常有较好的恢复；不完全截瘫，出现脊髓受压迫的症状及体征，则适于手术减压。
(三)手术适应症
依据上述(一)、(二)两方面情况，胸椎、胸腰段及腰椎损伤合并脊髓损伤，晚期的手术适应症如下：
1．T1～T11轻度骨折脱位合并不完全截瘫
神经系检查、X线片及脊髓造影或MRI明确脊髓前方受压者，适于做椎管侧前方减压术。胸椎骨折脱位合并完全截瘫，虽然证明有压迫存在，但手术减压效果甚差，故不应常规列为手术适应症，即便术后有1～2神经根恢复，对躯干功能亦无济于事，故一般以不手术为宜。
2．胸腰段
(1)不全截瘫：脊髓功能恢复障碍，有脊椎改变两项内容之一或两项改变者，适于椎管侧前方减压。
(2)完全截瘫：在胸腰段，脊髓近圆锥部与神经根混合存在，如腰神经根功能并未恢复，X线片上或MRI存在压迫证据者，可以手术减压，以期神经根功能的恢复。
3．腰椎
系马尾神经损伤，对不全截瘫，凡神经功能恢复不佳，X线片、MRI或脊髓造影证明存在压迫或脊柱不稳定者，可手术探查减压；对于完全性截瘫，X线片上并非完全性脱位，估计马尾不是完全横断者，仍可手术探查。因如马尾未断裂，但存在压迫因素，亦可表现为完全截瘫。减压后，有可能获得一些恢复。
(四)术式选择
1．陈旧性胸椎骨折或骨折脱位
合并不完全截瘫，因陈旧骨折已稳定，可行椎管侧前方减压及椎体间植骨融合术，不必行内固定。
2．陈旧性胸腰段椎体压缩骨折
椎体后上角突入椎管，轻度骨折脱位或椎体爆裂骨折，骨折块后突合并的不全截瘫或完全截瘫，脊柱不稳定者，适于椎管侧前方减压或前方减压、椎体间植骨融合并脊椎内固定术。用前方内固定者，可同时矫正畸形。
3．陈旧性胸腰椎损伤
同上述情况，过去已行椎板切除者，此种情况除仍可选择上述手术外，更可选择经椎板关节突切除做侧前方减压术。
4．陈旧性严重胸腰椎骨折脱位
合并完全截瘫或不完全截瘫，此种情况常有3方面病症：
(1)严重脊椎后突畸形，使病人不能平卧，后突畸形处易发生压迫疮，并影响病人坐姿的稳定性，常需双手扶住膝股部以支持躯干。
(2)脊柱不稳定，背痛持续。
(3)压迫或牵拉神经根疼痛，妨碍神经功能恢复。
对此种损伤治疗之目的有三：①矫正脊椎后突畸形；②恢复脊柱稳定性；③解除脊髓或神经根受压。
对此胥少汀设计了后正中次全脊椎切除术。
5．陈旧性腰椎骨折脱位
合并马尾不全损伤，脊髓影像学证明，从前方压迫马尾者，术式有三：①椎板切除术；②侧前方减压椎体间植骨融合术；③前方减压植骨融合内固定术。
6．陈旧椎板骨折
MRI或脊髓造影证明，胸腰椎损伤从后面压迫脊髓或马尾者，行椎板切除术；对脊柱不稳定者，同时行内固定及植骨融合术。
二、手术方法
手术治疗可以在以下几方面体现其疗效：①缓解腰痛。陈旧骨折因为后凸、不稳定造成的疼痛，在本组患者获得了显着改善。②改善大小便功能。这在很大程度上提高了病人的生活质量。③恢复下肢神经功能。
但具体术式存在较多的分歧。Bohlman等和Ghanayem等将陈旧性胸腰椎骨折所引起的进行性后凸畸形、迟发腰背疼痛和逐渐加重的神经损害列为前路减压内固定的手术指征。而Wu等认为，前路手术损伤大，且有损伤大血管和内脏的可能，而采取经病椎的椎体楔形切除结合AO椎弓根系统矫正和固定治疗13例创伤后后凸畸形，后凸角从术前的30°～60°(平均40°)恢复到－5°～5°(平均1．5°)，平均矫正度为38．8°，且无并发症。经过2年以上的随访，平均后凸角维持在3．8°，取得了较满意的疗效。Bohm等采用前后路同时减压和内固定治疗外伤后后凸畸形共40例，Cobb角从术前的平均33°矫正到术后的9．4°和融合后的9．7°，并且大多数病例的腰背痛症状明显好转或消失。
但是后路手术既不能完全解决前方骨块和变性的椎间盘对脊髓的压迫问题，也不能恢复由于椎间盘损伤所导致的椎体前中柱的慢性不稳定，更何况经椎弓根截骨和矫形过程中均有损伤脊髓的可能，而且针对骨质疏松者，后方的椎弓根固定仍有矫正角度丢失的可能。而前后路结合手术尽管可取得较为满意的疗效，但毕竟损伤和风险均太大。单纯前路手术虽然因不能同时做楔形截骨，矫正后凸角畸形稍差外，但具有减压充分，术中可同时清除病椎和变性椎间盘对脊髓的压迫，通过结构性植骨，可获得永久性的脊柱稳定，且术后的后凸畸形能矫正到可接受的范围内等优点。况且前路手术对脊髓损伤的可能性较小，并不增加手术的风险。McDonnell等统计了447例因各种原因而采取脊柱前路手术病例的分析，结果表明与其他同类手术比较，胸腰椎的前路手术并不增加手术的风险。
下面详细介绍前路Z－plate钢板系统内固定。
(1)内固定器械特点：Z－plate前路钢板内固定系统由Sofamor Denik公司提供，分胸腰段和胸椎前路内固定系统两种，本组均选用Z－plate胸腰段前路内固定系统(Z－plateTManterior thoraco－lumbarfixation systems，Z－plateTM－ATL)，包括钢板、螺栓和螺钉。钢板设有加压槽，宽度为25mm，共有9种长度(5～13mm)；螺栓配有锁紧螺帽，直径为7．0mm，共有7种长度(25～55mm)；螺钉直径为6．5mm，也有7种长度(30～60mm)。2000年10月以后使用其新一代产品Z－plate－ⅡTM－ATL，较前者增加了多用垫圈和槽用垫圈，并且多提供了3种钢板长度可供选择(40mm、65mm、75mm)，同时压紧钳的使用也更为简便。该系统尚配备有专门成套手术操作工具。
(2)手术方法：气管内插管全身麻醉，右侧卧位，左侧入路，沿第12肋做肾切口，T11骨折还需将切口向上延长5～6cm，平行脊柱沿棘突旁开两横指成“L”形切口，经胸腹膜外途径进入。根据需要切除第12肋或第11、10肋以及相应肋骨头和横突，直视下分离、切断结扎肋间(肋下)血管神经或腰动静脉，暴露伤椎及其上下各一椎体之侧前方，可见伤椎膨大(因有骨痴形成)，C－臂X线机透视进一步证实后，沿脊神经根进入椎管，逐步切除骨折椎体和上下椎间盘，完全清除突入椎管内的骨块疤痕及椎间盘组织，确保减压彻底。距上下椎体后缘8mm及其上缘或下缘8mm处钻孔，平行椎体终板、与椎体额状面成100°角，根据椎体横径拧入合适长度的螺栓(一般为45～50mm)。通过上下螺栓安装撑开器撑开复位，纠正后凸畸形，恢复椎体间高度。卡尺测量椎体间距离，将切除的肋骨修剪成相应长度的几块，PDS可吸收线捆扎，修整上下椎体终板并开槽，植入肋骨。取出撑开器，模板测量后取合适的Z－plate钢板置入上下螺栓内，安装多用／槽用垫圈，预紧锁紧螺母，压紧钳加压后最终锁紧螺母，钻孔后通过垫圈拧入前侧螺钉，亦应平行椎体且与额状面成100°角。折断螺栓尾部，清洗伤口，置管引流，逐层关闭切口。
Z－plate前路钢板内固定系统于20世纪90年代末期引进我国后逐渐得到应用，该系统具有以下优点：①操作简单，安全可靠。定位钻套便于掌握螺栓和螺钉的正确方向，特制的撑开器较容易使陈旧性的骨折脱位尽可能复位。②固定牢靠，效果满意。两枚螺栓和两枚螺钉均穿透椎体对侧皮质骨，并与钢板连接成为一个坚强的整体，锁紧螺帽起到防止螺栓脱出的作用，Z－plate－ⅡTM－ATL还设计了垫圈以防止螺钉退出，整个系统固定相当牢靠。③该系统采用钛合金制造，不影响CT和MRI检查，有利于预后评价椎管减压的情况；同时钛合金具有良好的生物相容性，不需要第二次手术取出内固定，其他前路内固定器械则不具备这种特点。
Z－plate钢板前路手术尚需注意下面几个问题：①体位和入路。Ghanayem认为在前路内固定手术中患者的绝对侧卧位相当重要，只有这样才能保证正确的螺钉和螺栓方向，固定要确切以防止术中被医生移动体位。一般选用左侧入路，主要是考虑到右侧有肝脏等腹腔脏器的阻挡以及左侧可在直视下保护主动脉，如右侧压迫较重或者主动脉偏右则可考虑经右侧入路。②操作须仔细。陈旧性损伤椎管内疤痕粘连严重，清除椎管致压物时应边剥离边切除，避免损伤脊髓。术中应注意肋间血管及动静脉的结扎，避免损伤胸膜和腹膜，如发生应修补并置胸腔闭式引流。注意膈肌脚标记，以便缝合后避免发生膈肌裂孔病。③安装内固定器械须按正规操作。为确保固定牢固，根据术前和术中的准确测量选择合适长度的螺栓和螺钉以能穿透椎体对侧皮质骨，Breeze用6．5mm松质骨螺钉对钻透入椎体标本一侧皮质和两侧皮质进行拉力比较，结果发现钻透双侧皮质骨时拉力可增加25%～44%。选择钢板时应尽可能短，以免损伤上下椎间盘，同时也可增强加压效果。④充分植骨。Ghanayem认为所有前路内固定器的设计都需要依靠植骨块来分担椎体载荷，植骨融合失败可导致内固定的失败。Kaneda认为植骨应包括髂骨骨块和肋骨骨片两个部分，髂骨块需三面皮质，长度要与植骨间隙高度相符，髂骨块与椎体之间间隙用肋骨骨片充分填塞；本组病例将肋骨剪成几股捆扎后植骨取得了良好的效果，并且免除了取髂骨的痛苦和并发症，还缩短了手术时间；上下椎体的软骨终板，须清理干净以利植骨融合。⑤该术式虽然具有很多优点，但也不可忽视其创伤大、出血多的缺点。术前需做好充分的准备，术前MRI发现脊髓完全横断者不考虑前路手术；对可能出现的并发症应详细了解以便避免，并发症一般包括大量失血、钉棒折断、假关节形成、脊髓损伤加重、术后畸形、肺不张、胸腔积液、切口深部感染、膈肌裂孔病、乳糜池淋巴管损伤、脾脏损伤、尿路损伤、脑积液漏、生殖股神经牵拉伤等。我们不能因为其复位直接、减压彻底、融合率高就盲目应用，也不能因为创伤大、失血多、手术困难就不敢应用。
总之，前路椎体次全切除减压、植骨融合及Z－plate前路钢板内固定术是治疗陈旧性胸腰椎骨折脱位的有效方法。当然，针对这些特殊病例最好的方法，就是在于正确诊断和及时治疗新鲜的骨折，以预防后凸畸形和不稳定的发生。