产科和妇科疾病的诊断和评估

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《临床诊疗技巧手册》第202页（7320字）

7．3．1 采集病史

妊娠妇女和未孕妇女病史有许多共同的特点，第1章一般病史的采集仍适用，采集病史必须有礼貌，环境尽可能减少病人的尴尬，首先询问妇科的一般病史，然后对于孕妇妊娠方面的特殊病史提问。

可以先问病人是否有孩子，有几个孩子，之后问有过几次妊娠。当肯定病人仍有月经时，询问上一次月经周期的时间，病人是否做过宫颈涂片，她采取何种避孕措施，她的职业，问病人是否做过乳腺摄片或骨密度扫描。

可问一些问题来了解病人月经的规律性和一般模式：

关于月经的询问

●你是多大年龄开始来月经的?

●月经周期怎样改变的?

●在每个月的同一天来月经吗?

●每次流血几天?

1．病人主诉

(1)周期异常 这是妇科临床最常见的问题，要注意正常的含义，正常有一个很大的范围，女婴出生后2天有少量的阴道流血，是女婴娩出后孕激素水平下降的反应。月经周期通常自11岁开始(初潮)，但正常范围是9～16岁，伴随有乳腺发育。

正常的月经周期是每23～34天出血2～7天。在妊娠早期出血为异常，哺乳期月经恢复或不恢复，妇女最后来月经的平均年龄是51岁，在60%妇女，更年期症状(潮红、盗汗等)持续约5年，月经停止6个月后，不应再有阴道流血。如此后出血，则作为“绝经后出血”往往是盆腔恶性疾病的首发症状。

对于这方面的病史，尽量去描述而不要使用专业术语，像月经过多或月经过少这类术语难于理解。可提问例如：

●“当来月经的时候，是否需要使用双层的卫生巾来保护?”

●“当来月经的时候，注意过有没有血凝块，有多大?”

(2)月经过多 术语用来描多量的出血，正常出血量是30ml，当出血量大于80ml时，90%的妇女会感到月经过多，常见的局部原因有纤维瘤、子宫内膜异位症和盆腔感染，典型的病人会注意到有直径大于3～4cm的血凝块，她们会需要更多的卫生或其他方法来保护。此外，月经过多可能是继发的，询问病人关于身体出血的一般问题，是否好出血青肿，注意有少见的如von Will erbrand病。

(3)闭经有两种类型：

●原发性：年龄大于16岁而从没有过月经为原发性闭经。

●继发性：有过月经而后停止，为继发性闭经。

继发性闭经的最常见原因为妊娠，这通常是最可能的诊断，其次的原因是体重过轻，有时与情绪低落有关，注意询问体重、情绪或其他。

(4)更年期症状 继发性闭经的妇女，可有雌激素水平下降的更年期症状，停经指月经周期结束，平均年龄51岁。过早停经指最后一次月经小于40岁。症状特点为潮红，多见于面颈部，夜间盗汗，病人夜间易醒，“当丈夫仍在熟睡时起来冲向窗口”，相关症状还有口干、短期记忆丢失、上腹痛、关节痛和体重改变。

(5)痛经 月经周期总伴有相关的疼痛，无其他原因如子宫内膜异位症等，称为原发性痛经，相反，有过正常的月经之后出现月经疼痛，无其他原因，则为继发性痛经。疼痛描述常以盆腔为中心，向大腿上部放散，伴恶心。注意询问疼痛是与出血同时开始还是早于出血，子宫内膜异位症是继发性痛经的常见原因，特点是月经前几天痛。

(6)子宫出血 指不规律、无周期性的出血，失去28(±5)天的规律。周期不规律通常是内分泌失调的结果，年轻女性常可见“多囊卵巢”，询问是否有雄激素过多引起的过度的毛发生长、男性分布等。

(7)经期出血 在经期的出血只有当规律地14天发生，与排卵相关才为正常，任何其他形式的出血均为异常，需查明原因。

(8)性交后出血 性交后出血为宫颈内、外、阴道、外阴包括尿道等处炎症或肿瘤的反应。

(9)月经前症状 大多数妇女月经前有乳房发胀、液体潴留、情绪波动等症状。询问的问题有关于抑郁、流泪、心理失衡、周期性头痛等。

(10)阴道分泌物 正常阴道内壁至阴道口由黏膜覆盖，宫颈为柱状上皮。排卵期分泌物增加变稀薄，绝经后消失。明显的分泌物缺失常伴瘙痒。注意询问伴侣是否存在感染。

(11)疼痛 正常的月经周期在28天的第14天排卵时可有疼痛，月经第一天可疼痛，简单止痛即可。其他疼痛则需注意，必须询问疼痛与月经周期的相关性，肠道功能、排尿功能、性交是否加重(性交痛)。

总结疼痛的不同类型是很困难的。一般地，卵巢的疼痛位于髂窝，如果卵巢扭转(卵巢囊肿会导致漏斗盆韧带扭转)，将牵拉闭孔神经引起大腿内侧疼，此外卵巢扭转牵拉输尿管，引起肾区疼痛如肾绞痛。但卵巢囊肿破裂或出血会造成突然疼痛。

子宫的疼痛部位在中间，如内膜炎引起下腹部疼痛，性交加重。关于性交的问题问起来困难，但问“对你和伴侣的关系有无影响?”或“你能告诉我吗?”在必要时有助于询问。

2．既往生育史

每次妊娠都非常重要，有计划的提问可以帮你搞清每次妊娠的情况：避孕(节育措施)、妊娠(一、二、三个月)、分娩、产后期(包括哺乳)、下一次妊娠。

●明确多少孩子在24周后出生，他们是否健康，孩子的名字，记录奇偶：这是妇女妊娠的总数，包括未存活者。如1+1表示一个活着的孩子和一个流产者。

●询问未足24周者的细节，包括流产、宫外孕和中止妊娠，与术语流产相比，询问“你有中断的妊娠吗?”更容易理解。给病人时间描述妊娠失败的细节，但这常伴痛苦的回忆，将很困难。

3．既往诊治史

询问关于妇科手术和门诊检查。包括超声扫查、血激素检验和宫腔镜检查。腹部手术史，特别是盆腔手术对腹腔镜手术有影响。

(1)乳腺 问关于乳腺良性和恶性疾病的情况和治疗经过。

(2)肠道和膀胱 询问肠道和膀胱功能，记录液体的摄入，尤其是茶、咖啡、可乐和其他含咖啡因的食物。询问排尿控制情况，喷嚏甚至站起时尿失禁(压力性尿失禁)，是常见问题。

尿意急迫无法控制(急迫性尿失禁)，是逼尿肌不稳定收缩的特点，问关于排尿的问题，如严重的阴道脱垂常引起排尿间断缓慢。

肠道功能很重要，询问关于便秘和腹泻，严重阴道脱垂时排便困难，需施加腹压甚至用手指帮助。

4．家族史和治疗史

●家族史：有无骨质疏松及乳腺、结肠、卵巢方面的家族史，一级亲属有低龄心脏病和血栓病史也会影响病人避孕的选择。

●治疗史：许多药物可以影响月经周期，故需了解所有治疗，询问关于维生素、血液病药物以及其他将影响治疗的药物。

孕妇的特殊病史

孕妇的第一次检查可成为“登记造册”，之后的产前检查简短，重点在自上次产前检查后的变化上。虽然6个月后的检查简单，但首次检查必须获得详细的病史。

●询问关于异常家族史，包括Downs综合征，其他特殊家族性疾病，如镰状细胞贫血以及其他许多疾病，特殊问膀胱纤维化，由检查可以确定是否影响宫内的胎儿。

●关于妊娠计划的讨论非常重要。内容包括谁做产前观察，何处分娩。问病人从哪里接受信息，是否参加产前学习。如病人知道结果，确保及时做产前检查，影像学检查胎儿正常也很重要。

●第7～9个月，注意产前紧张引起的症状，常见的有头痛、视觉异常、上腹痛(右侧多见)和易怒。

7．3．2 体格检查

1．一般检查

妇科检查包括乳腺、腹部和盆腔，还有身高、体重、血压。女性常觉可怕，要帮助患者放松，检查室温暖，男医生必须要有女性在场，如为女医生则更佳。

2．腹部检查

病人仰卧、排空膀胱、量血压和检查乳腺之后检查腹部，暴露整个腹部至耻骨联合上，观察瘢痕和腹胀度，重点是来自盆腔的腹胀，像检查其他病人一样检查肝脾是否增大。检查上腹区有无压痛和包块(明显增大的主动脉旁淋巴结可在脐旁触到)，之后检查下腹，左手自脐向下朝耻骨触诊，检查有无耻骨上包块和压痛。

盆腔检查

检查是否需要做宫颈涂片，怀疑有感染是否准备宫颈或长阴道拭子，确保光线充足，窥器温暖，涂片和拭子齐备。这项检查会使病人尴尬不适，故到检查结束之前病人应用布单覆盖。

●戴手套，温暖窥器(图195)(把窥器放在温水里但要注意不要太热)，卷起布单至大腿上部，让病人屈膝，许多医生让病人并拢脚而把腿分向外侧，但屈膝并张开双脚20cm更舒适和自然，检查时要戴手套，使用窥器前观察外阴、会阴及肛周皮肤，证实无瘢痕(包括无侧切瘢痕)，注意会阴皮肤是否失去正常形态(会阴萎缩的特点)。

图195 库斯科窥器

●把窥器放入阴道，用擅长的手持窥器，另一只手分开阴唇，使窥器握柄朝病人右侧，将窥器插入，当进入时将握柄旋转为向前(图196)，用食指和拇指压住窥器后叶，使之向深推进，张开时可观察宫颈，缓慢地压窥器握柄。如果细微的调节不能看到宫颈，可拔出窥器以手指检查宫颈的位置。拔出窥器时，持窥器手缓慢合拢窥器后叶，另一只手轻压手柄使叶片微张，确保不会误夹阴道黏膜，当拔出窥器时顺便观察阴道以防露诊疣、息肉等。

图196 阴道窥器检查

●拔出窥器后，站于病人右侧，行双合诊(图197)。将食指和中指润滑后插入阴道，检查宫颈，左手置于病人腹部耻骨上，轻轻向下推压骨盆，向上推宫颈用左手感觉子宫可以测出子宫的大小和位置。近2／3的女性子宫前倾，1／3的女性子宫后倾(图198)，后倾子宫的触诊可以将宫颈的手指进入后穹隆，并用左手在腹部施压。

图197 双手阴道检查

图198 子宫前倾和后倾位图

●触诊右侧卵巢，右手手指移向宫颈右侧，推向侧方，位于阴道顶端靠近宫颈处(侧穹隆)。同时左手放于右髂窝，左右手相对努力使指尖接触，卵巢如增大将会被触到，有时瘦弱的绝经前妇女也可触到卵巢。

脱垂检查

双合诊检查后，可检查病人是否有脱垂，但年轻病人无下垂症状时不必检查，而对有尿失禁和脱垂症状者必须检查。

●病人左侧卧位，屈膝向腹部，嘱病人咳嗽，观察阴道壁下降情况。

●使用温暖的Simm检查器(图199)，轻插入阴道，压住阴道后壁，显露前壁。

图199 Simms窥器，用于阴道脱垂的检查

●让病人咳嗽或增加腹压向下挤，观察宫颈下降情况，观察时需要让检查器沿阴道轻轻下滑(图200)，如果病人尝试向下挤宫颈时检查器不随之运动，则会支撑住宫颈。

图200 阴道脱垂检查

●重新将检查器放入阴道，以一海绵器支撑住前壁，观察受力时后壁下降情况。

3．直肠检查

直肠检查非常重要，测试外阴肛门反射是否正常，当接触肛周皮肤时，肛外组织反射性收缩。测试肛管静止状况的完整性和咳嗽／自主收缩时外括约肌的完整性，手指触诊下段直肠的前壁可以了解直肠前突的程度，检查注意轻柔，当有子宫阴道脱垂时直肠检查非常不舒服。

4．神经系统检查

简单的神经系统测试包括观察病人行走，询问下肢是否有虚弱麻木感。

5．产科检查

产前检查包括对母亲和胎儿的检查。

在妊娠前3个月首次检查时，应行常规妇科检查，如可行超声检查则不必行盆腔检查，明确子宫大小与孕期一致，如近两年未行宫颈涂片检查则做涂片检查，如有习惯性流产病史(连续三次不足24周流产)，则做宫颈和阴道拭子检查是否有细菌或衣原体感染，完成检查时确定两条：

●记录基础数值。

●明确未确诊的内科或外科问题，记录既往疾病的程度。

如果问题明确了，注意两条：

●疾病对妊娠的影响。

●妊娠对疾病的影响。

妊娠各阶段的检查

测试在妊娠不同阶段子宫／胎儿的变化(图201)，母亲取半卧位(不要平卧，压迫下腔静脉将导致晕厥)，在接触病人之前，询问有无薄弱区域并注意瘢痕。

图201 妊娠不同阶段的子宫

●24周后，观察胎动，明确子宫大小与妊娠相符，用左手自剑突向下触诊宫底，食指的内侧端去触诊宫底，用cm数测量子宫的最高点到耻骨联合的距离，记录为宫底高度。

●28周后，触诊胎产式，包括纵产式、斜产式和横产式，检查比较困难，但这样会有帮助：你用双手——主要是指尖先从左侧再从右侧感觉，如果不确定时不要坚持，去确定存在的部分。

●触到的部位常是头位或臀位，其他可能的部位有肩、臂、足和脐带，但在腹部不能感觉出来，在进行检查之前，注意胎儿反撞的位置，用臀部反撞则说明为臀位，如为头位则在宫底感觉到运动而对侧为胎儿的背。把手放在耻骨联合上方，中线一侧一只，手指向内，检查时背向孕妇面部，如为头则感觉硬，臀部则软。

●确定胎儿是存活的，听胎心音。可以使用胎音器自11周听到胎心音，用听诊器可自28周听到，听时在胎儿的前肩部轻压，但不要把胎心听诊器握在手里，这样会减弱声音，听的同时可以感觉到母亲的血管搏动，确定听到的不是母亲心动过速而是胎儿的。记得记录胎心率，异常则说明胎儿不安全。

在以后的产前检查时，母亲只做重点检查：

●半卧位量血压，以声音消失点为舒张压。

●检查手指肿胀和下肢肿胀，轻压内踝上方8cm胫骨外侧5s。

●详听母亲的讲述，询问有无疼痛、劳累、烧心和胎动变化等症状，母亲的“第六感”不应忽视。