乳腺疾病的测试和诊断
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《临床诊疗技巧手册》第219页（3342字）
7．7．1 病史采集
即使是年轻女性，当她有乳腺症状时，都想知道是不是乳癌，有些人非常焦虑，虽然大部分人不是乳癌，但当采集病史时，应当注意乳腺症状相关的焦虑和不安，男性对于乳腺增生症也有类似的焦虑。
1．患者主诉
存在的症状有是否有疼痛、肿块或溢液，根据病人的年龄，来决定问病史时哪些问题适当，有时病人还有其他症状。
(1)乳腺疼痛 (见表37)持续数天的严重乳腺疼痛提示感染(乳腺炎)，可发展为形成脓肿。病人有哺乳史或类似病史，体格检查可触及皮肤压痛、变硬、发热和变红。
表37 乳腺疼痛的原因
更持久的乳腺疼痛(乳腺痛)可见于生育期的任何时间，可缓解。注意症状的持续时间、严重度、是否加重或减轻，是周期性的亦或持续性的，周期性乳腺痛常为良性，非周期性也多为良性。确定疼痛是否来自乳腺，胸壁疼痛有时会与乳腺痛相混淆。应询问病人的问题有：
●“注意到有没有情况会使疼痛更严重?”
●“怎样才能不痛，用止痛药会好些吗?”
●“疼痛开始时与你的生活习惯、饮食或用药改变有关吗?”
●“你吃口服避孕药吗?”
周期性乳腺痛可与乳腺肿块有关，常为局部的纤维化或囊性变，在绝经期前常见。
(2)乳腺肿块 (见表38)常见的诊断有纤维腺瘤、纤维腺病、囊肿或乳癌，但也有较少见者，脂肪坏死病人有明确的乳房受打击病史，皮肤病变可掩盖乳腺肿块。肉瘤、寒性脓肿和其他病变少见。
表38 乳腺肿块的原因
建议首先提问乳腺肿块的发病时间。
●“肿块一直是这样大小，还是慢慢增大?”
●“肿块大小随月经周期有影响吗?(这样的病例常为良性)”
●“肿块是疼痛、压痛，还是完全不痛?”
●“你以前有乳腺肿块吗?如果有，做过活检吗?结果是什么?”
此时还应问病人一些关于乳癌危险因素的问题。
乳癌有远隔转移的症状非常少见，可能的症状有近期的局部骨痛和呼吸困难。
病人需要手术治疗时，应当测试对麻醉和门诊手术的适应性。
男性乳腺增生常与药物有关(西咪替丁、激素及影响激素代谢的药物)，常见于青春早期的男孩，也见于睾丸激素水平下降的老年人，可有女性化内分泌肿瘤的特点，但非常少见，病人应当问药物和激素治疗史并检查生殖器。
(3)乳头溢液 溢液可能是白色、黄色、清澈或血性，除血性液外均为腺体所分泌，即为乳汁。
溢乳症(乳汁的异常分泌)可持续于哺乳结束后的几个月，应有生育病史，由垂体泌乳素瘤引起的溢乳症非常少见，可询问头痛和视力情况并检查视野，通常溢乳症是轻微的，难以解释，自限性的，如果病人有肿块或乳腺痛症状，可按上述线索提问。
血性溢液通常提示导管内乳头状瘤或乳癌，应当向病人明确血是来自乳腺内部。乳头湿疹样癌存在乳头回缩腐蚀，亦可出血(图209)。
表39 乳腺癌的危险因素
图209 乳头Paget病
7．7．2 体格检查
男性检查者应有同伴，病人暴露至腰部，检查包括乳腺、双腋窝和锁骨上窝。
视诊时病人应面朝检查者，手臂位于两侧，观察皮肤颜色的改变，乳腺的对称性和有无异常轮廓(正常两侧乳腺大小并不完全相等)，观察皮肤的凹陷和牵拉，检查乳头和乳晕正常，乳癌上方的皮肤可产生明显的橘皮样改变，但并不常见。
让病人将手臂举至头上方，重复视诊，此姿势下乳癌造成的皮肤牵拉更为明显。
7．7．3 对有乳腺症状的病人的照顾
●适当安慰——大多数症状与乳癌无关。
●抽出囊液可使囊肿消失——安慰病人疾病为良性。
●实体肿块需要穿刺细胞学检查。
●年龄大于35岁者需要做乳腺摄片。
●肿块为恶性或可疑恶性者需手术切除。
乳癌致乳头回缩见图211。
图210 乳腺癌晚期霉菌样变
图211 乳腺癌乳头内陷和橘皮样皮肤改变
乳腺触诊
触诊时病人最好平卧于检查床上，如乳腺大，可让病人在检查时把手放在头后并稍向对侧转，使乳腺平置于胸壁，通常先检查无症状侧，以便得到正常乳腺的印象，可光滑或有结节，要检查双侧，让病人在检查前指出压痛区域(图212)。
图212 乳腺触诊
触诊乳腺时用手指平放，在胸壁上滚动乳腺组织，要系统检查整个乳腺，好的方法是自乳晕下方开始环状检查，确保每个象限均被查到，注意乳腺尾叶伸至腋窝前界，是乳腺病的好发区域。
压痛区常与感染(注意热、红和硬)或纤维囊性病变有关，除非有肿块或感染的迹象，压痛并不确定，触诊可以查到分散的肿块，不明显的多发肿物或局部增厚，后两者如无其他症状可视为正常，年轻患者可滑动的圆形肿块常为纤维腺瘤，囊肿和癌都为固定或随乳腺运动的质硬肿块。小心下方的肋骨可造成乳腺某些区域的突起，不要误为肿块。
囊肿相对光滑而癌则界不清，但临床两者难以区别。囊肿常无波动性。大的癌肿可牵拉皮肤或胸壁，检查皮肤在肿块上的运动，当病人提臀时肿块不固定(可紧张胸大肌)。
乳腺肿块细针穿刺
用酒精或其他消毒剂洗净肿块上方乳腺皮肤。
使用空的10ml注射器带21号针头(绿色)。
洗手，戴手套，用非持针手固定皮肤。以针头刺入肿块，用注射器连续反复抽吸(图213)，吸出少量的液体和细胞进入针筒，可涂在显微镜玻片上，固定(或晾干)送细胞学检查。
图213 乳腺肿物吸引术
(李航宇 刘利群 译)