儿童病史采集和体检的程序表
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《临床诊疗技巧手册》第281页（10069字）
以下的许多技巧对父母来说是想当然的。但大多数医学生和训练有素的医生都不是父母!儿科的问诊和查体需花费很长时间，在检查前稍稍花上一点时间提高父母和患儿对你的信心有助于提高效率，轻松、友好地自我介绍很重要，应该讲清你的姓名、职位和目的，让大家坐好至少让他们尽量舒服，你必须迅速了解患儿的小名，最喜欢听的及年龄和性别。后者有时不易确定，为了避免以后出现尴尬的局面，最好先问清，绝不要用“它”来指患儿。接下来应确定房里的人与患儿的关系，有时常会把大姐当成母亲，更糟的是甚至会把祖母当成母亲，把真正的母亲当成姐姐，一旦找到了父母，就向患儿介绍你自己。如果患儿太小，无法提供病史，给他／她玩具让他／她安静。如果患儿能提供病史，应从他开始采集病史，让父母进行确认和补充，观察患儿如何摆弄玩具。尤其要注意患儿是怎么使用手和脚、眼睛和耳朵的以及他／她是怎样移动的。评估患儿的焦虑程度，例如，他／她是否愿意离开母亲玩，患儿是否在母亲的腿上。他／她是否觉得非常没意思，如果这样，他／她可能是病人，所有这些信息都会给你一些提示，以便你随后更好的对患儿进行检查。尽早确定问题的严重性和父母的关切程度，以便采取恰当的行动。例如，如果患儿是以大抽搐、急诊收入院的就不应该跑到病室去开玩笑。
表45 定义
12．1．1 采集病史
儿科问诊与成人总体相同，不过另有一些重要的地方。你已经问了患儿的姓名、年龄、性别。现在你需要询问出生日期、学校或托儿所的名字、住所(包括地址和电话号码)、和谁住在一起。你可以马上开始详细询问，也可以留到社会史那部分。怎么问并不要紧，关键是形成一套自己的问诊系统以免漏项。开始时，你会觉得有必要一边谈话一边记录，这很困难，有必要让病人暂停叙述以便记录。有经验的儿科医生常在问诊查体结束后再做记录。
1．病人主诉
记录患儿或父母的主要问题。开始时允许他们用自己的方式讲述。只在必要时问一些特异性的问题以弄清重要问题。向父母或患儿重复他们所说的重点是很重要的。这样可以让他们知道你已经了解了情况，尽量搞清各种事件的时间间隔和先后顺序。询问最初患病是在什么时候是有必要的。如果患病已经有一段时间了，应询问退学多久了，运动和娱乐活动是否受到了影响，询问睡眠、食欲和运动的变化是很重要的。因为儿童患重病时这些方面常有变化，询问体重变化。哭闹是否和以前不同?如是婴儿，询问平时吃多少奶，现在实际吃多少奶。有条件应看一看患儿未患病时的照片。他／她活泼吗?是不是有很多朋友?
与其机械化地生搬硬套的问诊。不如抓住主要症状，询问相关特点：
●腹痛 是婴儿和儿童最常见的主诉。婴儿腹痛时喜欢倦腿，但应掌记在其他情况时也可出现。当被问及疼痛部位时，患儿常称他们肚子痛，询问疼痛类型和时间。哪些因素使疼痛加重?哪些因素使疼痛缓解?是持续还是间断?向何处放散?有胸部感染或患肺炎的婴儿可能会称腹痛。“是否有腹泻、便秘、便潜血、呕吐或腹胀?”
●腹胀 是否存在?目前是否缓解。
●呕吐 需确定呕吐的频率和每次呕吐的量。呕吐物的成分和颜色很重要。是压力性还是喷射性的，可能提示上胃肠道梗阻(如幽门梗阻)。是否伴有惊叫(肠套叠)、腹泻、或发热?婴儿的呕吐有必要与正常的反刍鉴别。
●肠动力 询问排便频率和便内容物，牢记婴儿粪便一般是半液体状黏稠的。确定是否伴有黏液和脓血。便的颜色(白、黑)是否很难冲掉?有没有特别的味道?排便伴不伴疼痛?患儿脏吗?
●咽痛 婴幼儿疼痛定位不准，很少称咽痛。
●吞咽可能伴有疼痛 患儿不愿进食，如有梗阻或神经肌肉病变，患儿一般可以进食，但食后不久就会呕出。
●渴感 询问口渴的频率和程度(多饮指饮水频率增加)，是否伴有多尿(糖尿病或肾病)，量是多少。
●排尿 是否有尿频尿急，是晚间还是白天，是否伴有尿痛(哭闹)，尿的颜色(红、黑、清)，是否有特殊的气味。
●尿床或遗尿 小儿常见，即使10岁儿童也可出现，是否伴有多饮，是不是新出现的症状，和患儿生活中最近发生的事有没有联系，患儿有没有因为尿床受到惩罚。
●咳嗽 是常见的，需定性，是干咳还是带痰，是不是夜间加重，是阵发还是持续。是否伴有胸痛、喘息，是否呈“犬吠样”，痰是白的还是脓性或是带血的?
●呼吸困难 呼吸时是否声音(喘息)，是活动时还是静息时出现。加重因素，是否伴有咳嗽或紫绀、患儿打不打鼾、睡眠时张嘴还是闭嘴。
●紫绀 是中央还是外周，间断还是持续。
●苍白 婴儿的皮肤一般是白色的，只要轻微病变就会变色。
●呼吸 呼出的气体有没有酸味和肝臭。
●肿胀 确定肿胀的确切部位和大小，是增大还是减小，平时就疼还是触摸时疼，有没有波动感，是否伴有淋巴腺病。
●皮疹／皮肤损伤 注意外观和分布，什么时候开始的?是否扩散了?让病人描述一下皮疹的外观和形态、囊泡、溃疡、丘疹、斑疹或瘙痒。
●黄疸 出现多久了，尿便颜色有没有改变。
●肌肉病变 询问病人是否意识到了运动异常或运动不能，生下来时活动是否笨拙，母亲有没有觉得抱孩子时好像要掉下去一样(肌张力低)，相反，孩子是否运动僵硬(肌张力高)，有没有不自主运动。
●姿势 患儿的姿势有没有什么异常的。
●合作 即使考虑到年龄因素，患儿是不是也有些过于笨拙了，是向来如此还是新出现的。
●抽搐 婴儿抽搐很常见，必须询问。请父母或其他目击者描述他们看到的情况和可能出现的运动类型。“是全身抽搐还是局部抽搐?是哪一肢体?”患儿意识清醒吗?是否有呕吐?有没有咬伤舌头，发作持续了多少时间，抽搐停止后意识丧失了多久，以前有过类似的病史吗?之前和之后婴儿是否敲打自己的头部，是否伴有尿便失禁，发作前有没有先兆和发热。
●语言 讲话是否有停顿，是否有记忆和理解问题。是否很快忘记说过的话，以前是否进行过治疗。
●视力 如是婴儿，询问父母患儿目光是否能随眼前物体移动，大一点的患儿，阅读和看黑板时有没有困难，患儿在昏暗光线下是否容易碰到东西(夜盲)。
●听力 有听力问题吗?
●行动 患儿是活泼的还是过于活泼的，是安静的还是淡漠的，父母怎么评价孩子好动或安静，合群还是不合群，服从还是叛逆。如是幼儿，是不是常常发脾气、做恶梦、梦游、夜游?其他家人对这些问题是怎么看的，是不是采取了什么措施。
在这一部分，询问父母他们认为产生问题的原因是什么，这有助于减少不必要的问诊、查体和检查。
2．既往史
按一定顺序收集病史，按时间记录易于记忆。
(1)妊娠和生育史 先询问母亲妊娠时的情况(单胎还是多胎)，生产情况，有没有感染和疾病，是足月产(40周)还是早产(如在30周出生记作30／40)，是剖宫产还是阴式分娩，如是剖宫产是外选择(原因)还是急诊(原因)，有没有使用产钳或切开等方式助产?婴儿出生时身体条件如何(如果母亲手里有患儿的疫苗接种记录本，检查APGAR评分)。出生时体重多少?最初几天是否出现黄疸?有没有特别监护?是母乳还是代替品喂养?何时断奶?喂养有问题吗?
(2)APGAR评分 是评估新生儿健康的有效评分系统，在出生后lmin和5min评估，最高10分，出生后5min评分＜5分提示预后不良。
(3)药物史和过敏史 患儿是否服用了药物治疗，是否长期用药，应问清药物的化学名和商品名，并记录用量和频率，不应只记药名。
患儿药物是否有过敏?对尘螨、猫、狗、皮毛、坚果、虾、蟹是否过敏?当其接触抗原后会出现什么症状?是否有急性过敏和出疹的病史?
(4)感染和疾病 患儿患过哪些感染?是否住过院?住在哪儿?什么时候?住了多久?最近有没有和患传染病的人或动物接触(包括鸟类)?
(5)近期旅行或海外居住史 详细询问住哪一国家，是城市还是乡村(疟疾城市少见)?
(6)免疫接种史 应追问免疫接种的过程及是否及时，DPT三价疾苗常称为3合1，询问是否接种脊髓灰质炎疫苗，不管小儿多大，都应询问是否接种BCG、乙丙肝、风疹、流腮、水痘、B型流感疫苗。医生应该清楚疫苗的标准剂量，询问患儿是否到疫区旅游过(霍乱、伤寒)。
3．家族史
弄清所有的直系亲属，家族树枝图有助于提问和记录，应记录每个成员的健康情况和年龄。父母是近亲吗?是几级亲属?有没有幼儿死亡或死胎，家族中有没有遗传病，如果父母不是高加索人，询问是否有地中海贫血和镰状细胞贫血。
4．社会史
这是很敏感的部分，很难询问，如果向家长讲清问题的重要性，大多数人愿意回答，你要知道家里谁工作?职业是什么?有没有出过什么大事，谁吸烟?家里的气氛怎么样?有没有争吵、分居、离婚?除了直系亲属家里还谁(如有必要列出他们的姓名和性别)，确定家庭大小和条件。是否有经加热的流动的水，卫生条件合格吗?了解患儿在学校表现如何。他／她早上愿意上学吗?患儿受欺负吗?患儿更愿意把这些不愿意告诉自己家人的问题告诉陌生人。
5．发育史
发育重要标志分为四类：
1．社会性。
2．听说。
3．视觉和运动。
4．整体运动技能。
在每一关键年龄每项至少要记两个特点(即6周、6月、1岁、18月、2岁、3岁、4岁和5岁)
12．1．2 检体
检查应考虑到患儿的年龄。年龄大的与成年人没有区别。但是年龄小的不能直接进行，应温柔地讲话，轻柔地检查。最重要的一点是下降到患儿的高度进行检体，即使这意味着到你的膝盖的高度。检体对医生和患儿来说都是不小的困难。把你的检查仪器藏起来，否则你还没开始检查，患儿就开始不合作了。介绍听诊器，让患儿玩弄仪器。1～3个月的婴儿会出奇地合作。如果你能面带微笑，不大喊大叫，6～10个月可能是最容易检查的。这时患儿很友好。不幸的是从10月份开始一直到幼儿期，患儿都对陌生人持怀疑态度，这一年龄段最难进行检体。需骗他说检体是玩游戏，让他们玩医生的听诊器或其他仪器。幼儿不喜欢被盯着看，他们总是避免目光的直接接触。大于5岁的患儿再次变得易于合作，能离开父母。永远要和患儿谈话，不要责备他们。尽量通过讨论孩子生活中的一些事件来打破僵局，比如喜欢的玩具、流行的组合或电视节目。如果病人很小，先让父母帮着患儿除去衣物，仅留内衣，其余的逐渐去除，以触摸患儿的手开始，不行的话甚至可以先跟患儿玩游戏。以赢得他／她的信任，先向成人演示听诊器、检眼镜，最后检查耳、鼻、咽喉和直肠。婴儿不喜欢测头围，最好最后再测。
1．体检
先进行以下检查，以免遗漏。
●身高 测头围臀围，因其比头足长更易测也更能准确测量，如有可能使用木尺测量，会站的儿童应考虑到站立因素，去鞋测量，在年龄性别相关图上记下最近的百分比，如担心肢体长度测不准，可进行两侧肢体对比测量。上肢的测量从肩峰到中指指端，下肢测量从髂前上棘到内踝。
●体重(图255) 新生儿在出生第一周体重会减少10%～15%，10天时体重与出生时相当。前3个月体重平均每天增加25g。一般到5个月时体重增加一倍，1岁时体重是出生时的3倍。简便的计算1～9岁婴儿的体重公式是：
图255
体重(kg)=［年龄(年)+4］×2
这些值应标明在标准表格上，并标明最近百分比。
头围：通过上缘和枕骨隆突测量(图256)，在标准图上记录(OFC)。
血压：3岁或3岁以上儿童可采用袖带式的听力血压计有专为儿童设计的袖带(一般5～7．5cm)，使用时应围在上臂的2／3，小于3岁儿童可采用触诊方式测得。在有水肿或低血容量，触诊测量有困难时，可采用Doppler超声血压计，正常血压值如下：
图256 测量女孩头围
●新生儿75／50mmHg
●婴儿80／55mmHg(±20%)
●学龄前85／60mmHg
●学生90／60mmHg
体温 给婴儿测体温时，体温计置于腹股沟皮肤皱褶处、腋窝、或直肠。大一点的儿童最好选腋窝(儿童无法长时间含着玻璃的体温计)。如怀疑体温低，应使用专用体温计(29～43℃)在直肠测温。最近开发出了一种嵌入的仪器，将非阻塞的耳针置于外耳道1s，就可以直接测出鼓膜的温度，正常体温是：
●正常婴儿皮温：37℃
●正常婴儿肛温：38℃
●早产儿：36℃
2．系统检体
此处详述如何对婴幼儿进行检体。对新生儿的查体请参阅有关新生儿的书籍。查体的一般顺序是：视、叩、触、听。
心前区触诊
心血管系统的查体
约1%新生儿有先天心脏病，不过只有一半左右在出生时得到了诊断。
●视诊 先以4周开始逐渐到达心脏。注意紫绀、杵状指、吸呼加快、苍白(贫血)、或多细胞性贫血。观察心前区有无隆起，如有隆起，提示心脏增大(左室肥厚－心尖区、右室肥厚－胸骨或胸骨旁)儿童颈部很短，难以进行静脉压的测定。
●脉搏 先用手指末端轻触两侧的肱动脉、尺挠动脉，如动脉完全闭塞即触不到其搏动。尺动脉难于触及。如确定其无搏动，常提示主动脉狭窄。检查尺挠动脉搏动是否同步。在婴儿如果能感觉到足背动脉，提示不存在狭窄。如怀疑有狭窄，不要忘记触摸肩胛骨。狭窄时此处可感觉到侧支循环的血管搏动。
判定脉搏的强弱。窦性心动过速应该引起重视。不过儿童窦性心动过速是正常的(吸气时心跳加快、呼气时减慢)。洪大的脉搏提示伴有分流的高循环动力状态。脉搏丝提示左室流出狭窄，“水冲脉”提示主动脉返流。
心前区触诊心尖搏动的最佳方法是将右手中指的指腹轻放在左侧4、5肋间、锁骨中线和腋中线之间的位置(图257)。
图257 心尖搏动听诊
LVH和RVH时的心旁搏动及心音震颤用手的掌侧最易触及。
●叩诊 与成人不同，小儿由于胸廓很薄，心界很容易叩及。右侧心界不应该超过胸骨的右缘。心上界不应该位于第2肋之上。
●听诊 对小儿听诊使用钟式听诊器即可。不过，有些困难的部位第二心音用跨肺动脉的膜式听诊器才能听清。系统的听诊顺序为二尖瓣区(心尖)、肺动脉瓣(左侧第2肋软骨)、主动脉瓣(胸骨右缘1、2肋之间)、三尖瓣区(胸骨左缘第4肋间)。如有杂音，注意传导方向。二尖瓣区收缩期杂间向左腋部传导；主动脉瓣收缩期杂音向颈部、向下则向胸骨左缘传导。对于儿童和青年，第二心音的生理性分裂在肺动脉瓣区吸气时听的最清楚。第三心音常可闻及，尤其在心尖部，对于儿童来说，基本是正常的。病理性和生理性的第二心音分裂需要鉴别。前者范围更广，还要记录是否有奔马律(心衰)和心包摩擦音。
呼吸系统的查体
观察胸廓形态。有无畸形，如桶状胸、鸡胸、Harrison’s沟(慢性重症哮喘)、肋软骨功能性肿胀(佝偻病)、刀叉畸形。
测量静息时呼吸频率，正常如下：
●0～2岁 40Bpm
●2～6岁 30Bpm
●6～10岁 25Bpm
●＞10岁 20Bpm
吸气一般比呼气时间长，不过儿童时两者常相同。有没有哮喘样呼气延长?有没有提示气道阻塞的肋间凹陷和肋骨凹陷?有没有上呼吸道的杂音，如喘鸣(吸气还是呼气)、咕噜音(婴儿)或喘息?
●叩诊：儿童胸部叩诊声音比成人响，容易确定浊音。
●听诊：由于吸气期呼气期时间相同，小儿的呼吸音是支气管肺泡呼吸音。呼吸音减弱见于支气管炎、肺炎、重症哮喘、胸腔积液、肺萎缩缩或肺气肿。呼吸音增强见于肺实变。哮喘的喘鸣倾向于高调的声响。听诊胸膜摩擦音。胸腔积液时语颤减弱，肺实变时增强。肺实变时还可听到胸语音。
虐待儿童
分类如下：
●非事故性损伤。
●感情忽略或情感剥夺。
●阻碍成功。
●性虐待。
●毒害。
●代理造成的Munchansen综合征。
非事故性损伤(NAI)是最常见的虐待儿童的形式。发生率似乎在上升(图262)。当警察、社会工作者、GPs和教师怀疑患儿受到虐待时常请儿科专家进行检查。作为年轻医师应注意到可能提示NAI的表现。
图262 非事故性损伤，注意患儿伤上无法解释的痕迹
腹部查体
先观察手有没有贫血、杵状指、白甲病、蜘蛛痣。有没有腹胀、是否伴有提示肝病的(腹水)、有没有与梗阻有关的肠型。有没有疝囊膨出(图258、图259)。
图258
图259
●触诊：让患儿平躺，两手放平。检查者屈膝以便与患儿腹部处于同一平面，将手焐暖。先用右手轻触四个象限以确定是否有压痛。在检查幼儿时，如果你问他／她是否疼痛，他／她总是说痛，这样对诊断毫无帮助。应时刻观察病人的表情。在有压痛的部位，深压后突然抬手以检查反跳痛。疼痛剧烈时，可能会有肌卫或甚至板状腹。如果腹软无压痛，就可进一步进行深部触诊以检查特定的器官。建议从脾脏开始检查。幼儿脾脏增大到左髂窝，而更大的儿童和青年脾脏增大越过中线到达右髂窝。向左季肋触诊直到在吸气时能触到脾脏。在右手触诊的同时将左手置于患儿在左肾角处轻柔地上提有助于触诊脾脏。
孩子是不是很不整洁也没有洗澡?衣服合适吗?适季吗?尿布是最近换的吗?有没有严重的尿布疹?头发有没有梳?有没有头虱?
如在一般查体时怀疑存在性虐待，不必继续进行生殖器和直肠的检查。通过社会或儿科机构，让法医或经过培训的妇科医生进行最后的检查。
代理造成的Munchausen综合征：指父亲不直接虐待孩子而是通过谎称儿童患病、受伤或抽搐使其住院接受治疗(甚至手术)。该行为原因复杂，超出本书讨论范围。如果患儿在多家医院以不同主诉就过诊，就应该考虑这种情况。
腹部查体(续)
接下来，从右髂窝向上向右肋缘触诊肝锐缘。正常幼儿肝缘在肋缘下一横指(图260)。肾脏最好用双手触诊，左手置于患儿背后的肾角后，右手置于右季肋部(图261)。触诊耻骨上区以确定有无膀胱肿胀。幽门肿块在右季肋部靠近中线的位置可触及。常见于非母乳喂养的儿童。肠套叠是腊肠形肿物。在腹肌放松时可在右上象限触及。如怀疑有腹水行液波震颤检查。
图260
图261
●叩诊：叩诊有助于确立肝的边缘。如怀疑腹腔里有可移动的液体，让病人仰卧，季肋部叩浊音。出现叩浊时，让患儿向左转，再叩，以诊断是否有移动性浊音。
●听诊：肠鸣音活跃见于进食，部分梗阻。完全梗阻时肠鸣音减弱甚至消失。