腹腔镜外科
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第96页（3815字）
近几年来，由于腹腔镜具有对患者损伤小、恢复快的优点，因此受到患者及外科医师的欢迎，并很快在世界各地广泛开展。我国腹腔镜手术开始于1991年，现已得到迅速发展。
【腹腔镜仪器设备】 腹腔镜设备由4个基本系统组成。
1．摄录监视系统：包括腹腔镜(30°镜／0°镜)、冷光源及电视监视／录像机。
2．CO2气腹系统：包括气腹机(充气／压力显示仪)、CO2瓶罐及气腹针。
3．电凝系统：包括高频电凝器和电凝分离钩。
4．器械系统：包括套管针(10mm、5mm、3mm)、无损伤抓钳、分离钳、组织钳、剪刀、冲洗／吸引器、钛夹及施夹器、缝线、针、持针钳及标本袋。
【腹腔镜手术的适应证和禁忌证】
1．腹腔镜手术的适应证
(1)诊断性腹腔探查术。
(2)胆囊切除术。
(3)阑尾切除术。
(4)腹股沟疝修补术。
(5)溃疡病穿孔修补术。
(6)胆总管切开取石引流术。
(7)胃、小肠及结肠良性肿瘤切除术、肠粘连松解术。
(8)高选择性迷走神经切断术。
(9)肝活检术及肠系膜淋巴结活检术。
(10)肝囊肿开窗引流及肝脓疡插管引流术。
(11)部分病例的脾切除术和脾囊肿开窗引流术。
2．腹腔镜手术的相对禁忌证：是指仅在特定条件(恰当病例、技术熟练和设备齐全)下才能采用腹腔镜手术的病种。
(1)胃肠道恶性肿瘤手术。
(2)肝段切除术。
(3)胰腺切除术。
3．腹腔镜手术的禁忌证：除了与开腹手术相同的禁忌证，如严重的心肺功能不全等之外，腹腔镜手术的禁忌证有：
(1)门静脉高压症。
(2)较严重的出血倾向性疾病。
(3)孕妇。
(4)有上腹部手术史者。
【腹腔镜手术操作要点】
1．患者体位：常用体位有以下几种：
(1)头高足低位，左或右倾斜15°，适用于上腹部手术。
(2)头低足高位，左或右倾斜15°，适用于下腹部手术。
(3)膀胱截石位，适用于直肠前切除术。
2．建立气腹及穿刺孔的选择
(1)切口与位置：在脐上或脐下缘作10mm横切口。
(2)建立气腹：术者左手抓提下腹壁组织，右手将气腹针经切口穿刺，往往有两次落空感，建立气腹，维持腹内压1．9～2．0kPa(14～15mmHg)。
(3)穿刺孔的选择：第一个穿刺点为气腹针穿刺的位置，置入套管鞘(10mm)，插入腹腔镜，根据手术需要再决定其他穿刺点的位置。
3．组织分离
(1)遵循外科操作原则。
(2)操作部位应保持一定张力。
(3)用锐性或钝性分离。
(4)电切或电凝时一定要把所分离的组织钩起，确定无重要结构后再电凝或电切。
(5)切忌使用暴力。
4．管状结构处理
(1)一般在管状结构，如胆囊管或血管等的近端夹2只钛夹，远端夹1只钛夹。
(2)要注意钛夹有无松动、断裂及脱落。
(3)电切或电凝时不要接触金属钛夹，以免组织坏死、钛夹脱落。
(4)剪断管状结构时，剪刀应卡在管状结构上，稍微翘起剪刀，在看到两刃的尖端时方能剪切。
5．缝合结扎技术
(1)针线经套管进入腹腔时，应夹住靠近针的线。
(2)缝合的组织不可太厚。
(3)缝合时不以针持为主动，而把针持与针相对固定，用分离钳或抓钳夹起组织去靠针。
(4)针线暂时不用时，应及时取出，也可别在腹壁的腹膜上，以防丢失。
(5)缝线不可太长，以10cm左右为宜。
(6)打结法，包括体内打结法和体外打结法。体内打结法与外科器械打结法相似，体外打结法以路德结(Roeder knot)最常用。
6．标本取出
(1)胆囊结石较大或较多时，可先将部分胆囊拉出腹壁外，切开吸净胆汁后将结石夹碎取出。
(2)囊性肿块可先穿刺抽吸后取出。
(3)实质性肿块可先放入取物袋后用粉碎器将标本搅碎后取出。污染、感染性组织亦应放入取物袋后取出。
7．切口处理：对10mm以下穿刺孔可不进行任何处理，10mm及其以上的穿刺孔需皮下间断缝合2针。
【腹腔镜手术的围手术期处理】 除了具有开腹手术相同的围手术期处理外，腹腔镜手术有其特有的围手术期处理，具体如下：
1．术前准备
(1)明确诊断，选择合适的病例。
(2)向患者及家属讲明有中转开腹的可能性。
(3)上腹部手术应放置胃管，下腹部手术应放置导尿管。
2．术后处理
(1)因全麻及气腹引起的恶心、呕吐，可给予甲氧氯普胺(胃复安)20mg，iv gtt，st。
(2)因全麻引起的咽部不适、咳嗽，可给予超声雾化，bid，复方甘草合剂(棕色合剂)或鲜竹沥10ml，po，tid。
(3)严密观察引流物，及时发现可能的并发症。
(4)早期下床活动，早期出院。
【腹腔镜手术的并发症】 除了与开腹手术相同的并发症，腹腔镜手术特有的并发症有：
1．穿刺引起的并发症：穿刺孔出血、感染及疝，穿刺引起的内脏损伤。
2．气腹引起的并发症：皮下气肿、静脉栓塞、体温不升及心肺影响。
3．热效应引起的并发症：高频电热伤。
4．手术操作引起的并发症：撕裂伤、器械损伤及异物残留(器械、结石、血凝块及组织碎片)。