胃、指肠球部溃疡急性穿孔

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第222页（1436字）

溃疡病急性穿孔是一严重的并发症，多见于十二指肠球部溃疡和幽门管溃疡。穿孔发生后，大量的消化液流入腹腔，引起化学性腹膜炎，随之短时间内，大量的细胞外液渗入腹腔，可导致低血容量性休克。数小时后，由于渗出液的稀释，化学性腹膜炎症状减轻，而细菌的大量繁殖又逐渐形成了细菌性腹膜炎，使病情进一步加重。因此，胃、十二指肠溃疡急性穿孔一经发生，即应予以积极治疗。延误诊治，往往会产生严重的并发症，可致患者死亡。

【诊断要点】

1．病史：多有较久的溃疡病史，穿孔前常自觉溃疡症状加重。约10%患者可无明显溃疡病史。

2．腹痛：突发持续性上腹剧烈疼痛，并迅速波及全腹。因疼痛剧烈，患者常伴有面色苍白、出冷汗、肢体湿冷及脉搏细速等休克症状。

3．腹部体征：望诊见腹式呼吸减弱或消失，触诊有明显的腹膜刺激征，多数患者腹肌紧张十分明显，有如“木板样”强直。约有75%患者叩诊肝浊音界缩小或消失。听诊肠鸣音消失或明显减弱。

4．立位X射线透视或腹部平片检查可发现膈下有游离气体，对确定诊断有较大价值。如X射线检查未发现膈下游离气体，应行腹腔穿刺。如抽得含胆汁的胃肠内容物，抽出物涂片示有较多白细胞，对确定诊断有较大帮助。

【处理】

1．非手术治疗

(1)禁食、胃肠减压：疑有胃、十二指肠球部溃疡穿孔时应即禁食，并作持续胃肠减压，以吸清胃内容物，降低胃内压，控制胃内容物继续流入腹腔。

(2)止痛：诊断明确后，可予哌替啶(度冷丁)50mg，im。

(3)静脉输液：穿孔发生后所产生的弥漫性腹膜炎将使大量细胞外液渗入腹腔，致血容量不足，严重时可伴有休克，应予积极输液扩容。

(4)抗感染治疗：选择广谱抗生素，静脉给药。

(5)抑制胃酸分泌：西咪替丁0．2～0．4g，iv，q6h；或奥美拉唑40mg，iv，qd。

(6)患者如为空腹穿孔，且腹部体征较轻，可在严密观察腹部体征变化的情况下，行非手术治疗。如腹部体征逐渐加重，应考虑手术。

2．手术治疗

(1)穿孔修补术：是目前最常用的手术方式，适用于无幽门梗阻或出血史的溃疡穿孔患者。对胃溃疡穿孔，修补时应取少许穿孔边缘组织作活检，以排除恶性溃疡穿孔。

(2)胃大部切除术：主要适用于胃溃疡患者及有幽门梗阻或出血病史的十二指肠球部溃疡患者，且穿孔时间在12小时以内，腹腔内污染较轻，胃壁水肿不严重。

(3)迷走神经切断术：对十二指肠球部溃疡穿孔可在修补穿孔后加作高选择性迷走神经切断术。