细菌性肝脓肿

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第288页（1713字）

细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏引起的肝内化脓性感染。大多继发于身体其他部位(尤其是腹腔)的感染，细菌经胆管、门静脉、肝动脉或由肝脏破损处直接侵入肝脏。致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和克雷伯杆菌等。肝脓肿以肝右叶多见，可单发或多发，有时数个脓肿融合成大脓肿。严重者并发脓毒血症或向邻近组织器官侵袭、穿破引起严重并发症，病情凶险，为本病主要死因。

【诊断要点】

1．病史：近期有胆道感染、败血症或其他化脓性感染病史。

2．临床表现：起病急，全身脓毒血症症状明显，寒战、高热，体温高达39～40℃，为弛张热；伴肝区疼痛、肝区叩痛、肝肿大、恶心呕吐、食欲不振。

3．实验室检查：血白细胞计数明显升高，中性粒细胞占90%以上，核明显左移；血液细菌培养可阳性，血沉增快，部分患者有贫血。

4．影象学检查

(1)X射线检查：右侧膈肌抬高、活动受限；左叶肝脓肿可见胃十二指肠受压移位；产气菌感染或与支气管穿通的脓肿内可见气液平。

(2)B超：病变初期表现为不均匀的低、中等回声，与周围正常肝组织有一边缘模糊、不规则的边界。随病情进展，脓肿坏死液化。可见脓肿厚壁回声增强带，有时可见液平。穿刺抽出脓液即可确诊。

(3)CT：平扫为低密度，密度均匀或不均匀(部分液化者不均匀)，病灶边缘模糊，周围常出现不同密度的环形带(环征或靶征)。增强后病灶无强化而周边呈不同程度增强，环征比平扫更清晰。有时能显示液平。

【处理】

1．非手术治疗

(1)抗菌药物治疗：是治疗细菌性肝脓肿的重要措施。对早期浸润阶段、直径＜2cm的多发性肝脓肿及部分直径＜5cm、临床症状不明显的患者，单纯抗感染治疗可达治愈目的。对需引流或手术的患者，抗菌药物也是重要的辅助治疗。一般主张根据药敏、大剂量联合用药，疗程视病情而定，一般需6～8周。

(2)全身支持治疗：感染严重、病情较长者，食欲差、消耗严重，多有严重贫血、低蛋白血症、水电解质和酸碱平衡紊乱以及肝功能损伤等全身衰竭表现，全身支持治疗十分重要。需予高糖、高蛋白、高维生素和低脂饮食，及时补充白蛋白、血浆，贫血严重者少量多次输血，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。

(3)经皮穿刺抽液或置管引流：适用于直径＞5cm的单发或多发脓肿、经抗菌药物治疗无效者。抽尽脓液后可向脓腔内注入抗菌药物如庆大霉素、甲硝唑(灭滴灵)等。常需反复多次，必要时可置管引流。对感染早期尚未形成脓肿者不宜采用此法。

2．手术治疗

(1)手术切开引流：主要适用于经抗感染治疗、穿刺引流等非手术治疗无效；肝脓肿合并腹腔内感染需手术处理原发灶；脓液稠厚，穿刺引流不畅；脓肿巨大即将破溃或已经破溃至胸腔、心包腔和腹腔者。手术引流彻底、充分，疗效较好。但手术创伤大。

(2)肝部分切除术：适用于经抗感染治疗或引流治疗后经久不愈的慢性厚壁脓肿、肝脓肿并发严重胆管出血或腹腔内出血、肝胆管支气管瘘经非手术治疗无效者，以及巨大肝囊肿继发感染、周围肝受压萎缩或囊肿与肝组织粘连紧密无法剥离、局限于左肝的肝内胆管结石或先天性肝胆管扩张感染所致的肝脓肿。手术将整个肝脓肿以及周围部分正常肝组织一并切除，治疗彻底，疗效好，但需较好的肝外科技术。