急性出血坏死型胰腺炎
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第21页（2717字）
急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所致的急性化学性炎症。临床上以突然发作的上腹部持续性疼痛伴恶心、呕吐及血尿淀粉酶增高为特点，按病理改变分急性水肿型和急性出血坏死型两种。前者多见，预后良好；后者近年来有逐渐增多趋势，病情严重，并发症多，常伴有休克、呼吸衰竭和腹膜炎，若抢救不及时，病死率高。
一、病因
(1)胆道疾病为最常见的病因。尤以胆道结石、炎症或胆道蛔虫最为多见。
(2)胰腺疾病见于胰管结石、蛔虫、肿瘤等引起胰管梗阻。
(3)酗酒和暴饮暴食，使胰液分泌过度旺盛。
以上因素引起胰腺分泌增加、排泄障碍，而使胰管内压增高、胰腺腺泡破裂、胰液溢入间质，引起急性胰腺炎。
二、临床表现
1．腹痛 为本病最主要的表现，95%的患者有腹痛，为突然发作，常于饱餐和饮酒后发病，位于中上腹部。轻者钝痛，重者呈绞痛、钻痛或刀割痛，向腰背部呈带状放射。出血坏死型发展迅速、腹痛严重、时间持续长，合并有腹膜炎时全腹痛。
2．恶心、呕吐与腹胀 多数患者有恶心、呕吐症状，呕吐后腹痛不减轻，多有腹胀，出血坏死型常有明显腹胀和麻痹性肠梗阻。
3．发热 水肿型患者发热多为中度，持续3～5d。出血坏死型发热较高，且持续不退，特别在有胰腺或腹腔继发感染时，常呈弛张热型。
4．休克 仅见于出血坏死型，在病初突然出现，提示胰腺有大片坏死；也可逐渐出现或在有并发症时发生。患者呈现烦躁不安，皮肤苍白、湿冷、呈花斑状，脉细弱，血压下降，主要由于有效循环不足所致。
5．其他 水电解质、酸、碱平衡紊乱者多有不同程度的脱水。呕吐严重者多有代谢性碱中毒。出血坏死型者有明显脱水与代谢性碱中毒，并有低钾、低镁。血钙低者，预后不佳。休克时，合并以代谢性酸中毒为主。
6．检查
(1)水肿型患者上腹有中、重压痛及程度不等的腹胀。出血坏死型胰腺炎上腹压痛明显，当胰腺与胰周大片坏死有渗出或并发脓肿时，上腹扪及肿块，并有肌紧张与反跳痛；有腹膜炎时，全腹有显着压痛、反跳痛与肌紧张。因肠麻痹有显着腹胀，肠鸣音少而弱，也可出现坏死液流入皮下呈胁腹皮肤灰紫斑(Crey-Turner征)或脐周皮肤灰紫(Cullen征)。
(2)血尿淀粉酶升高。
三、急救与护理
(1)禁食、胃肠减压，目的是减少食物及胃酸刺激胰液的分泌，并可减轻呕吐及改善胃肠过度胀气。
(2)镇痛解痉：可用阿托品0．5mg或654－210mg合并异丙嗪25mg肌内注射，每6～8h一次。严重者可同时加用哌替啶50～100mg肌内注射。
(3)锁骨下留置静脉针，建立牢固可靠的输液通道，积极抗休克及纠正水电解质平衡失调，补充葡萄糖液、生理盐水及电解质，每日补液量2000～3000ml，给予血浆、白蛋白、鲜血及血浆代用品等扩充血容量，改善微循环，纠正休克。
(4)胰酶抑制剂的应用：①抑肽酶用于坏死出血型胰腺炎早期，抑肽酶10000U溶于葡萄糖液内静脉滴注。②加贝酯0．2g溶于10%葡萄糖250～500ml内静脉滴注，每8h一次，水肿型6～8d一疗程。坏死型时间长直至血尿淀粉酶正常后停药，有强有力地抑制胰酶和补体系统的作用。③生长抑制(施他宁)能使出血坏死型胰腺炎治愈率大为提高，有抑制胰液、胰高糖素、胆囊收缩素、脂肪酶和淀粉酶的分泌，也抑制胃泌素及胃液的分泌，从而减少对胰腺刺激使胰腺充分休息。先用施他宁250μg加葡萄糖液20ml内静脉注射，后用3mg加10%葡萄糖内静脉滴注，每日2次。④奥曲肽(善得定)：先用奥曲肽0．1g加葡萄糖液20ml内静脉注射，后用0．2g加葡萄糖液250～500ml内，每分钟15～20滴静脉滴注，每8h一次。对多种消化腺的分泌均有抑制作用，作用类似施他宁，用得较早。治疗坏死型胰腺炎效果较好。
(5)抗生素的应用：坏死型胰腺炎多有细菌感染，应给足量、强有力的抗生素。常用倍司特克2g加葡萄糖液20ml内，静脉注射每12h一次，或复达欣2g加葡萄糖液20ml内静脉注射每12h一次。
(6)肾上腺皮质激素的应用：出血坏死型胰腺炎伴有感染性休克时，用氢化可的松200～300mg或地塞米松10～20mg加入葡萄糖液500ml内静脉滴注。
(7)中药治疗：常用清胰汤，有抑制胰腺分泌的作用。每日一剂分二次口服。
(8)监测腹痛情况：包括持续时间、性质、部位、有无扩大、有无腹膜炎发生等。监测血尿淀粉酶的变化，监测有无休克征象，及时发现和处理。监测电解质(K+、Na+、Cl－、Ca2+)、血气、血细胞，发现异常情况及时纠正。
(9)手术治疗：如有下列情况须紧急手术治疗。①诊断未明确疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者。②黄疸加深须解除胆道或壶腹梗阻者。③腹膜炎经透析或抗生素治疗无好转者。④并发脓肿或假性囊肿者。
(10)并发症的处理：有腹膜炎者，可在用抗生素的基础上腹膜透析；呼吸困难者，呼吸监护，需要时气管切开，用呼吸机。
(11)教育方面：①教育患者避免暴饮暴食及酗酒。②在胰腺炎痊愈后，应查明胆道疾病及早治疗并防止复发。③有胰石症者，应查有无甲状旁腺功能紊乱情况。