肝破裂

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第204页（1439字）

外伤性肝破裂，大量的血液和胆汁流入腹腔，不仅临床上可出现内出血休克，而且也可有明显的腹内感染征象。

一、临床特点

(1)有右下胸和右上腹损伤史。

(2)有明显内出血休克和典型腹膜炎表现，即腹痛、腹胀、腹部有明显压痛反跳痛、腹肌紧张、硬如板状、肠鸣音减弱。

(3)腹部诊断性穿刺，可抽出不凝固性血液。

二、急救与护理

(1)积极抗休克治疗的同时，尽快做好急诊手术的一切准备。若经快速输血、补液，休克渐渐纠正者，可待血压稳定后再急行剖腹探查及处理。但若经输血600ml以上血压仍不好转者，应果断决定在抗休克及麻醉监护下迅速行剖腹术。对于这类患者，必须保证两条通畅的静脉输液通路，以确保在限定时间内输足所需要的液体量。尤其要指出的是，这两条输液通道，至少一条是在上肢，以确保有效的回心血量。因为一旦肝破裂并下腔静脉破裂者，从两下肢输血补液，实为无效的输入。

(2)入腹后先控制肝门，清除腹腔内积血和污物，暴露裂伤部位。若为肝右后叶或接近膈面处破裂，应同时自6～7肋间开胸，以便充分暴露，止血彻底。

(3)控制肝门后，肝裂伤处仍在大量出血者，多并有肝静脉或下腔静脉损伤，处理采用压迫止血。

具体压迫止血的方法是：尽可能暴露裂伤的出血部位，然后用明胶海绵(常需数十块或更多)填塞裂伤部位，其上用一带蒂而游离的大网膜平铺在明胶海绵上，周围稍加缝扎固定于裂伤部，最后取消毒的软绷带，按一定方向伸展折叠，按顺序填入裂口以达到压迫止血的目的。这样，术后3～5d拔除这些压迫绷带时，能安全、准确、顺利地由浅至深，从侧腹壁戳孔拉出腹外，按其顺序逐一拔除。

(4)拔除纱布绷带应注意：①将患者送至手术室，做好再出血急诊手术的有关准备。②先用大量双氧水将压迫止血用的纱布绷带自外向内充分给予浸透。双氧水具有消毒作用且与组织接触后产生大量的气泡，能促使纱布带分离，按此种方式逐一拔除压迫绷带，较为顺利且安全。

(5)单纯性肝破裂时，可行清创、止血、缝合和充分引流术，一般都能获得较满意疗效。肝破裂伴有休克者，不宜过分强调彻底清创、肝部分或肝叶切除等理论上说来比较理想的手术，但适当的清创、止血缝合后，只要有充分而有效的引流，也可取得较好效果。

(6)以前认为，严重肝破裂较彻底而有效的治疗方法是行肝叶切除术。但临床实践说明，患者肝叶切除者，术后死亡率高达50%以上。现在对于不能修补的肝破裂伤一般不主张做规则性肝叶切除术，而倡导清创术式的肝切术(即充分去除无生机的肝组织、彻底止血)。这样手术创伤小，手术费时短，术后效果好，并发症少。

肝破裂伤多伴有其他脏器或器官损伤，注意术前细致检查，术中充分探查，以免延误诊治而造成不良后果。