胎盘早期剥离

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第252页（1797字）

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，且起病急、进展快，若处理不及时，可危及母婴生命。

一、临床表现

(1)常伴有妊娠高血压或腹部外伤史。

(2)因胎盘剥离面的大小、出血量的不同而症状表现不一，胎盘剥离面较小的显性出血(外出血)，表现为突然发生的持续性腹痛，伴有少量阴道出血。胎盘剥离面较大的隐性出血(内出血)，表现为突然发生腹部持续性剧烈胀痛，外出血不多，出现内出血症状，严重时可恶心、呕吐、烦躁不安，以至出冷汗、面色苍白、脉弱、血压下降等休克状态，贫血程度与外出血量不相符。

(3)腹部膨隆、紧张、疼痛、子宫张力大、子宫触诊硬如板状、压痛明显，尤以胎盘附着处最为明显，但如胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛不明显。子宫比妊娠月份大，宫底升高，腹围增大，不能肯定胎方位，胎心音和胎动消失。

二、急救与护理

1．准确诊治 患者来诊时的体位观察，随即测量血压、脉搏、呼吸，以便了解患者一般情况。处于休克状态者，应积极补充血容量纠正休克，尽快改善患者状况；输血须及时，尽量用新鲜血，因为新鲜血除补充血容量外还可以补充凝血因子。此外，尤应注意患者腹壁情况。如腹壁紧张度如何，腹围是否增大，子宫底高度有无上升(正常妊娠9个月，宫底位置在剑突下2横指，妊娠10个月在脐与剑突之间，但子宫较宽)等，以便发现胎盘早期剥离的隐性出血(内出血)。发现异常，除准确记录外，应立即通知医师。

2．及时终止妊娠——立即手术 胎盘早剥患者及其胎儿的预后与诊断的迟早、处理是否及时有密切关系。在胎儿未娩出前，由于子宫不能充分收缩，胎盘继续剥离，难以控制出血，距分娩时间越长，病情越严重，并发凝血功能障碍等合并症的机会也越多，因此一旦确诊后，应及时终止妊娠。终止妊娠方式按患者的具体情况选择，严重内出血伴有休克者，迅速排空宫腔是制止出血、抢救休克的根本措施，无论初产妇或经产妇、胎儿已死或存活，都必须在抢救休克的同时，立即做好剖宫产手术的准备，将患者护送至产房或手术室以便必要时施行剖宫产手术。术中发现子宫胎盘卒中，一般不影响宫缩。若取出胎儿、胎盘后宫缩不佳，可按摩子宫(不宜用力过猛，以免增加创伤)或在宫壁内注射子宫收缩剂，经过积极处理，宫缩好转，出血自止。若子宫仍不收缩或出血多，血液不凝，出血不能控制，则应在输入新鲜血液的同时做子宫切除术。

3．防止产后出血 胎盘早剥患者常易发生产后出血，故在分娩后及时使用子宫收缩剂，如催产素、麦角新碱等，经各种措施仍未能控制出血，子宫收缩不佳，须及时做子宫切除术；如大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，按凝血功能障碍处理。

4．凝血功能障碍处理

(1)输新鲜血液是纠正血容量和补充凝血因子的有效措施。

(2)补充纤维蛋白原：单纯纤维蛋白原低并不是应用纤维蛋白原的指征，若纤维蛋白原低，同时伴有活动性出血，而且血液不凝，经上述方法不能纠正者，可给纤维蛋白原100mg，如用之恰当，凝血障碍可以得到完全纠正。

(3)应用肝素：一般不主张应用，应用肝素还有增加出血的危险，因此，对胎盘早剥的患者不主张应用肝素。

5．预防肾功能衰竭 在诊治过程中，应随时注意尿量，如每小时少于30ml，应及时补充血容量；如每小时少于17ml或无尿时，应考虑有肾功能衰竭的可能，可用20%甘露醇200ml快速静脉滴注或速尿40mg静脉注射，必要时可重复应用；如已出现肾功能衰竭经一般治疗无效，应控制进液量，积极采取措施包括人工肾以抢救产妇生命。