勃起功能障碍的发病情况如何?怎样治疗?

出处：按学科分类—医药、卫生 上海医科大学出版社《男科学手册》第110页（4069字）

勃起生理 病理 勃起障碍的诊断治疗 心理咨询

1992年12月由美国国家健康研究院举办的阳痿研讨会，提出一项重要建议：给予卫生保健人员及公众一个明确的有关性行为、性功能障碍及其成功治疗可能性的概况。阳痿更合适的术语是勃起功能障碍，这影响到大约3千万美国男性。仅在过去10年，因采用对阴茎海绵体组织更科学的研究方法，才开始揭示该病的某些病因及治疗措施。这一成就是多学科临床及基础专家通力协作的结果。

解剖和生理

勃起是一种心身性的活动，为几种不同系统(血管、内分泌及神经)相互作用的综合结果。有3种外周神经即胸腰交感神经、骶部副交感神经及骶部体神经参与勃起活动。诱发阴茎勃起最重要的神经介质可能是一氧化氮，即所谓的内皮源性舒张因子。海绵状勃起组织呈一对圆柱状结构，位于阴茎背侧，被称为阴茎海绵体。阴茎动脉常起源于腹壁下动脉前支或髂内动脉(图19-1)。阴茎海绵体组织由稍偏位的来源于阴部动脉的中央血管(海绵体动脉)供血，其分支形成螺旋动脉(图19-2)。海绵窦间隙汇流入阴茎白膜下包绕海绵体组织的静脉系统。这些静脉形成一些穿越阴茎白膜的导静脉，常流入阴茎白膜表面的旋静脉，再汇入阴茎体背侧正中的阴茎背深静脉(图19-3A)。在疲软状态下，有围绕海绵体间隙的平滑肌收缩，调节动脉处于高阻低流状态。此时海绵体内压与静脉压持平。在勃起刺激下，海绵窦和动脉平滑肌舒张，其阻力下降，血流可达静息时的6～10倍。随着海绵窦扩张，白膜下静脉瘪陷。白膜扩张致使导静脉腔也进一步闭合，静脉回流明显减少，海绵体内压可升至10．1～13．3kPa(80～100mmHg)，此压力为达充分勃起状态所必需(图19-3B)。

图19-1 阴茎动物血供的图解

图19-2 阴茎解剖结构的横截面

图19-3

A．阴茎疲软时，海绵体内组织的楔形切面图，显示动脉、静脉和窦腔的情况

B．阴茎勃起时，海绵体内组织的楔形切面图，显示窦腔平滑肌松弛，窦腔充血，白膜下静脉塌陷，导静脉塌陷变平，导致旋静脉血流减少

诊断

将男性勃起功能障碍的病因传统分为两大类：器质性和心理性。因该病严重影响患者心理状态，所以大多数情况下难以区别清楚，致使治疗面临特殊类型的病症。同样，抑郁等心理障碍可引起体内化学介质变化，导致海绵体组织发生器质性改变。阳痿的器质性病因可分为激素性、神经性、血管性(动脉或静脉)或肌肉性，后者涉及海绵体组织平滑肌的疾病。

在未强调勃起过程在各人及其配偶之间是如何调节完成之前，不可能讨论诊断步骤。各种诊断步骤将在该病现代评价资料中提及，并非任一步骤对每一病人都是必需的。与其他疾病一样，应采集病史作为参考以便设计进一步诊断计划(表19-1)。体检应着重于生殖系统和直肠检查(表19-2)。诊断过程中评价病人心理状态是重要的早期步骤。

表19-1 阳痿评价

表19-2 阳痿评价

所有病人要做的一般实验室检查是血清睾酮和PRL水平及尿液化验。其他实验室检查依据病人情况而定，包括：近期未检查者行血细胞计数、血生化检查；有糖尿病家族史或患有该病目前疾病控制情况不明者，测空腹血糖或糖基化血红蛋白；有脂质代谢障碍家族史或有其他血管性疾病史者，化验血脂全套，病史或体检提示内分泌疾病可能时，行其他内分泌学指标测定。许多人主张应用家庭监测仪器或在正规睡眠实验室检测夜间勃起情况。对考虑心理因素为勃起功能障碍原发病因，或病史提示有严重睡眠障碍者，一致认为上述检查是有用的。

海绵体内注射平滑肌舒张剂，观察勃起反应，已成为评价勃起功能障碍的重要方法。持续30min的完全勃起，提示无血管或海绵体平滑肌疾病。无勃起反应时，不能完全肯定为器质性原因，因为某些心理性阳痿或检查时心情恐惧者将不能发生完全勃起反应。其他更为复杂的诊断方法(有些损伤性较大)列于表19-3。这些其他检查，对需采取侵袭性治疗措施(如考虑血管再造者作血管造影)的患者尤为重要。如上所述，诊断程序直接受控于患者及其配偶决定的治疗目标。

表19-3 评价勃起功能障碍的其他诊断性检查

治疗

目前，治疗人员着重于找出勃起功能障碍的原发病因，以便制订包括机体及心理因素在内的治疗方案。男性勃起功能障碍治疗的成功与否，依赖于患者及其配偶的动机和目标。

内分泌性或激素性为较少见的原发病因，内分泌专家可给予最佳处理，可能包括睾酮注射治疗或针对特殊内分泌性疾病的治疗。对于病情控制较差的糖尿病患者，控制糖尿病将改善勃起功能。其他情况如前列腺炎、睡眠障碍或高脂血症的治疗有时可改善性功能。调换某些药物，如抗高血压药物，或者戒除吸烟或其他用药可能是最适当的治疗措施。口服药物如维生素E或育亨宾取得成功已成往事，其效果在安慰剂对照实验中未经统计学证实。最近开始研究尿道内灌注血管活性药物。若心理障碍为潜在病因，心理学家或性行为治疗专家应成为患者及其配偶的最初指导者。

真空负压收缩装置，为几乎任何类型勃起功能障碍患者的治疗选择。因其仅为体外装置，危险性小，已作为治疗首选而普及。适当的期望值和能及时得到专家指导，对该治疗取得成功非常重要。

平滑肌舒张剂在家庭中间断自行注射，仅是针对海绵体组织的药物治疗。最常用的注射药物是罂粟碱，或配合酚妥拉明、前列腺素E1(PGE-1)，或三者联合应用。这些药物能松弛动脉和海绵体平滑肌组织，使海绵体处于低阻高流状态，类似于生理勃起。阴茎异常勃起(持续勃起)和海绵体纤维化是该治疗可能的并发症。但适当控制下采用，这些并发症并非常见或并不严重。此治疗在世界范围内得以广泛应用，已证实对神经性阳痿(对小剂量药物即非常敏感)、药物性阳痿，以及糖尿病性、轻中度动脉性、特定环境下的心理性勃起功能障碍患者有效。

阴茎假体作为治疗方式已历时20年，在美国安装假体的男性大约有25万人。这些假体是可膨胀或不可膨胀的硬或半硬装置。制造材料是固体硅而非胶体硅，性能可靠(尤其经改进工艺后制成)，耐磨损。但这种修复性治疗不能保证终身可靠。5～10年内，因机械性或感染等并发症而再次手术者占10%～15%。既然该治疗具不可逆性，故应预先详细告知患者及其配偶假体的功能及再手术和感染的危险性。调查显示，患者及其配偶对假体颇为满意，尽管类似报道较少。

动脉成形术或静脉切除术已在经仔细选择的病人中应用。该手术的远期疗效尚不明确。大多数情况下，这种手术在有经验的治疗中心开展。

展望

目前，人们刚刚开始揭开勃起功能障碍的面纱。阴茎海绵体组织某些生理和解剖问题尚待解决，考虑到海绵体平滑肌功能及其完整性，更需了解勃起功能障碍的病理生理学细节。对勃起功能障碍的流行病学和危险因素亦所知甚少。

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