良性前列腺增生症的病因及治疗
出处：按学科分类—医药、卫生 上海医科大学出版社《男科学手册》第133页（4170字）
病理生理学 治疗
概况
BPH(benign prostatic hyperplasia)是一种非恶性前列腺腺体的增生，是由于前列腺上皮和基质组织增生引起的。虽然前列腺增生的确切病因尚不十分清楚，可能与男性(近30岁左右)围绕尿道的前列腺和尿道周围腺体组织形成增生结节有关。随着年龄增大，雄激素出现，增生结节不断增大，逐渐发展为肉眼可见的、能够扪诊到增大的前列腺。增大的前列腺压迫膀胱颈——尿道外括约肌段的尿道，膀胱出口梗阻症状出现。这种与膀胱出口梗阻有关的一群症状称为前列腺病态。
在美国，患有前列腺病或者具有症状的BPH病人估计超过1600万人。50岁以上的男性中，50%有某种程度的前列腺肥大；85岁时，95%出现症状。在所有到泌尿外科就诊的病人，25%患有BPH。在1990年，美国有40万病人接受外科治疗；同年，全世界120万男性因前列腺增生症状行前列腺切除术。目前，只有4%的病人接受治疗。但是，随着疗效高和损伤小的非手术介入治疗的发展，更多的病人将接受治疗。资料表明：到2000年，美国将有225万个前列腺增生症病人接受治疗。因此，就目前状况而言，前列腺增生症毫无疑问是发病率最高的泌尿外科疾病。
诊断
对具有症状的前列腺增生病人的评价，应遵循两条重要原则：①明确诊断这些症状是由于前列腺增生引起；②根据病情的严重程度决定是否需要治疗。表23-1列举了前列腺病的发病原因。在诊断过程中，应进行直肠指诊、血前列腺特异抗原检查排除前列腺癌和尿液分析排除泌尿道感染。此外，膀胱长期梗阻导致肾损害，应测定血肌酐以了解肾功能。有肾结石病史或上尿路移行细胞癌等特殊病人要进行静脉肾孟造影术检查。
表23-1 前列腺病症状的鉴别诊断
美国泌尿协会制订的前列腺病症状评分里评价膀胱梗阻程度的最实用诊断方法。这是一个由7项有关排尿功能问题组成的自我管理调查表(图23-1)。0～7分表示轻度前列腺病；8～18分表示中度前列腺病；19～35分表示重度前列腺病。仅中度或重度病人考虑治疗。
美国泌尿协会症状指数
图23-1 美国泌尿协会症状指数
注：这是一个自我管理调查表，评定前列腺病症状
选自Barry MJ，Fowler FJ and O’leary MP，J Urol 1992；148∶1549～1557，With Permission
尿流率是反映排尿功能的客观指标，电子记录排尿期的尿流速度，是一种特异性、无创伤性地诊断膀胱梗阻的尿流动力学检查。研究发现，最大尿流率比平均尿流率更具有特异性。尿流率受年龄和尿排出量的影响。随着年龄增大，尿量减少，尿流率降低。70～80岁男性排尿量、最大尿流率分别≥150ml／s和15ml／s。应视为正常。但是，最大尿流率低于10ml／s，诊断为膀胱梗阻。必要时，特殊病人进行“膀胱压力——尿流率”检查，即膀胱压力和最大尿流率同时进行记录。除伴有特异指征如血尿的患者外，膀胱镜检查不作为常规检查。
治疗
在1994年，多种内科治疗，非手术介入治疗和外科治疗应用于有症状的前列腺增生症病人。本节对各种治疗方法的原理、临床效果和优缺点不作讨论，只对其进行总的评价。
在过去50年，经尿道前列腺切除术(TURP)是有症状的前列腺增生症病人的主要治疗措施。近年来，TURP是65岁以上男性病人的第2位外科治疗措施。仅次于白内障摘除术。TURP对多数有症状的前列腺增生症病人的疗效尚可，有20%～25%病人的长期疗效不满意。TURP术后发生的并发症，其中：逆行射精占70%～75%；阳痿占5%～10%；尿失禁占2%～4%；尿路感染占5%～10%。最新泌尿科文献报道，TURP的输血危险性为5%～10%，将会导致肝炎和艾滋病病毒感染。此外，10年以上的再手术率为15%～20%。几项大规模调查研究表明，TURP术后病人的预期寿命比开放式前列腺手术治疗的病人为短。
由于TURP术后并发症和避免手术治疗，推动了一些内科治疗和非手术介入治疗出现(表23-2)。内科治疗包括：①清除雄激素在体内发挥作用的药物：促性腺激素释放激素类似物(LHRHa)、雄激素拮抗剂和5α-还原酶抑制剂；②抑制前列腺“动力性成分”作用的药物：α-肾上腺素受体阻断剂；③抑制雌激素合成的药物：芳香化酶抑制剂。非那甾胺(Finasteride)是一种5α-还原酶抑制剂(Proscar)，于1993年得到FDA批准，是第一种应用于治疗前列腺增生症的药物。Terazosin(Hytrin)也被FDA批准，应用于前列腺增生症治疗Doxazisin(Cardura)是选择性α1-肾上腺素拮抗剂，正应用于前列腺增生症治疗。前列腺瘤及其包膜含有丰富的α-肾上腺素能受体，被激活后，前列腺平滑肌收缩，前列腺段尿道受压。α-肾上腺素能受体被阻断后，前列腺段尿道阻力降低。
表23-2 前列腺增生症的治疗
经尿道前列腺切开术(TUIP)是一种侵入性较小的手术治疗，正被广泛应用于临床。与TURP相比，TUIP具有操作简单、迅速和不良反应少的特点。TUIP术后，病人恢复快，能当天或隔天回家。最近研究表明，前列腺气囊扩张术的长期临床效果不好，在临床上的应用已减少。然而，前列腺激光切除术和微波热疗法的临床应用却在增加。尽管这两种治疗仍处在临床试验研究阶段，但是初步结果表明排尿症状得到改善。前列腺支架支撑术已在临床试验中广泛应用，发现能够改善最大尿流率和梗阻症状。梗阻症状改善的临床效果不亚于TURP和TUIP。经尿道前列腺针刺消融术(TUNA)和高强度聚焦超声治疗是最新治疗前列腺增生症的方法，已在美国和欧洲被广泛应用于临床试验研究。
结论
目前，前列腺增生症的治疗正处在过渡阶段。TURP已不再是消除膀胱梗阻的唯一最有效治疗方法，但还仍作为前列腺增生症的最佳治疗标准。其他治疗方法已出现。内科治疗是一种姑息治疗，最大优点是避免手术，但是临床效果不如非手术介入治疗。外科治疗是一种根治性治疗，危险性大，恢复期长。
将来，科学地做到治疗个体化是必要的。然而，每种治疗方法的优点和危险性因人而异，因此应考虑病人的要求。只有医生与病人合作，才能获得最佳临床效果。
总之，探索最佳治疗方法是前列腺增生症研究的重点。在将来的几年，加深对前列腺增生症发病机制和前列腺—膀胱功能相互作用的研究是非常重要的。只有这样，才能早期预防和发现前列腺增生症，将给社会带来巨大效益。
【参考文献】：
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