躁狂状态的护理与治疗
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《常见精神疾病中西医结合诊疗手册》第128页（8950字）
躁狂状态护理须注意以下几方面：
1．应以少食多餐的方式维持患者所需的营养与水分。
2．合理安置患者的活动与居住环境，减少周围环境的刺激与干扰。保证患者足够的睡眠。
3．护理人员要设法引导患者把过盛的精力运用到正常的活动中去，以减少或避免其可能造成的破坏性行为。
4．建立好的护患关系，通过沟通让患者表达内心的真实想法。对患者的爱挑剔，护理人员应态度友善，接受患者，鼓励患者合作，避免争论和公开批评。对于好表现自己、夸大自己能力的患者，护理人员不要讥笑和责备他们，而应以缓和、肯定的语言陈述现实状况。
5．及时了解每个患者既往发生暴力行为的原因，评估原因现在是否仍然存在。
6．保证药物治疗的进行，护理人员应注意密切观察患者服药的合作性、药物的耐受性和不良反应。
7．严密观察、及时发现潜在暴力行为患者的一些先兆表现。一旦确定患者有明显的暴力行为征兆，应立即按暴力行为的防范措施处理。
(一)西医治疗
抑郁发作的治疗措施有如下方面。
(1)抗抑郁药治疗：尽可能单一用药，不宜合并多种抗抑郁药，初期用药应从小剂量开始，逐渐加量，2周左右加至有效治疗量。用药1月至1个半月仍无效时可考虑换药，若有效应维持治疗半年以上，维持用药的应逐渐减量，密切观察副作用的发生，对于有自杀意念的患者，避免一次处方大量药物，以防意外。
①三环类：包括丙咪嗪，阿米替林，多塞平。
【作用特点】 有较强的镇静作用，能促进睡眠，可以改善患者的抑郁情绪，对正常人影响较小，一般在用药足量时，2周左右显效。
适应范围：可以用于各种抑郁状态，有效率为90%左右，如更年期抑郁症、抑郁性神经症、隐匿性抑郁症及其他各种原因所导致的抑郁，并可用于预防抑郁的复发以及焦虑症、强迫症、恐怖症的一般治疗中。
禁忌范围：由于此类药物副作用大，一般对于老年体弱及儿童要慎用，有严重心脑血管病及肝肾损害者禁用；对于青光眼、肠麻痹、尿潴留、粒细胞减少的患者服用本类药物，可以加重其原发病。
【治疗优势】 对心因性抑郁，环性心境障碍及恶劣心境障碍疗效较差，对于心境低落、消极观念、反应迟钝及迟缓性抑郁可选用丙米嗪、氯丙米嗪。激越性抑郁可选用阿米替林等镇静作用强的抗抑郁药。
【用法与剂量】
◆丙米嗪：每日剂量由25～50毫克开始，逐渐增加，酌情每隔2～3天增加1次剂量；门诊治疗药高剂量可以用至50～150毫克／天，住院治疗剂量高于门诊治疗剂量为150～300毫克／天，每天分2次，口服(早晨，中午)。
◆氯丙咪嗪：开始剂量从25～50毫克逐渐加量，门诊治疗有效剂量可加至50～150毫克／天，住院有效剂量150～300毫克／天。由于氯丙咪嗪无镇静作用，晚上服用常引起失眠，故不要夜间服药，对于抑郁较重的可以氯丙咪嗪50～70毫克／次，加入5%葡萄糖液500毫升中静脉滴注，每天1次。
◆阿米替林：可以口服给药，亦可注射给药，每天给药2次，可选择中午或晚上给药，开始25～50毫克，门诊剂量50～150毫克／天，住院剂量150～300毫克／天。
◆多塞平(多虑平)：片剂25毫克，注射剂25毫克／毫升，每天开始剂量25～50毫克，逐渐增加，最高剂量门诊可达150毫克，住院剂量可达300毫克，分次口服。
②四环类：作用特点是选择性阻滞中枢去甲肾上腺素的再摄取，具有较强的抗抑郁作用及中度抗胆碱作用和镇静作用。
◆马普替林(麦普替林)：片剂：10毫克，25毫克，注射剂25毫克／毫升，口服，每天从小剂量开始25～50毫克，可逐渐增加到150～300毫克，其副作用主要是抗胆碱能作用，口干、嗜睡，视物模糊，但对心血管副作用较轻。
③选择性5－HT再吸收抑制剂
◆赛乐特(盐酸帕罗西汀)
【药理作用】 本品是强力，高度选择性的5－HT再摄取抑制剂。它的抗抑郁作用和治疗强迫性神经症，化学结构不同于三环类、四环类及现有的其他抗抑郁药。甲肾上腺素、多巴胺再摄取的影响极小。体外放射性配体合试验表明，本品和毒蕈碱受体α1α2β－肾上腺素受体、多巴胺受体(D2)、5－HT2受体和组胺(H1)受体几乎没有亲和性。
【治疗优势】 治疗各种类型的抑郁症，包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症状，乏力，睡眠障碍，对日常活动缺乏兴趣和愉悦感，食欲减退。
【服用方法】 口服，建议每日早餐时顿服，药片完整吞服勿咀嚼。成人，一般剂量为每日20毫克，服用2～3周后根据病人的反应，某些病人需要加量，每周以10毫克量递增，根据国外经验每日最大量可达60毫克，应遵医嘱。儿童(7～17岁)：对照临床研究未能证明本品对重性儿童抑郁症有效，故不支持本品用于治疗患有重性抑郁症的儿童。
【副作用】 罕见；皮肤和黏膜多为瘀斑，常见食欲减退，嗜睡，失眠，头晕，震颤，肝脏转氨酶升高。
◆盐酸氟西汀
【药理作用】 选择性阻断5－HT在神经突触间隙的摄取，抑制神经元对5－HT的回收，对阻断其他神经递质的吸收特异性小。
【服用方法】 每天20～40毫克，口服，一般每天20毫克是最佳剂量，最大可用到80毫克／天。
【副作用】 轻微；恶心，失眠，焦虑，烦躁。
【治疗优势】 中度及重度抑郁症。
◆氟伏沙明
【药理作用】 作用于脑神经细胞的5－HT再摄取抑制剂，对非肾上腺素能过程影响很小，对α－肾上腺素、β－肾上腺素、组胺或多巴胺的受体几乎不具亲和性。
【服用方法】 起始剂量每日50～100毫克，晚上1次，口服，可以逐渐增至最大有效剂量300毫克／天，可分3次口服，待患药症状缓解后，继续口服至少6个月。
【副作用】 恶心，呕吐，眩晕，头痛，激动，口干，厌食，腹泻，心悸，多汗等。
【治疗优势】 抑郁症及相关症状治疗。
◆路优泰(Neurostan)：每片300毫克，圣约翰草的干燥提取物300毫克。
【服用方法】 成人和12岁以上儿童，1天2～3次，600～900毫克，可持续口服药4周以上，观察症状改善情况。
【副作用】 罕见；过敏反应(皮肤红肿)，烦躁不安。
(2)甲状腺素片治疗：对病期延长的难治性抑郁症，特别是无力症状明显和快速循环的病例效果好。甲状腺素片60～80毫克，早晨服1次即可，多数在100～150毫克或T320～40毫克／天，使用4周，甲状腺素应从小剂量开始应用，每2～3天增加1次，直至治疗剂量。如从10毫克或20毫克开始增加，2～3天增加10毫克，直至60毫克以上。
(3)电休克治疗：对躁狂症和抑郁症均有效，尤其适用于有强烈自杀观念和企图的患者，或病情严重而对抗抑郁药物治疗不能耐受的患者，每个疗程6～12次，每周3～4次，有自杀企图者可适当缩短治疗间隔，开始每天1次，连续几天后改为隔天1次。电休克治疗不能预防复发，故在电休克治疗获救后，应服用抗抑郁剂治疗。单用电休克治疗，疗效常不稳定，所以多和抗抑郁药合并使用。
(4)氯丙嗪合并光子氧辐射治疗抑郁症：用光子氧辐射液体治疗，用ZWG～B型光子氧辐射液体治疗仪，将250毫升的0．9%生理盐水，通过一次性石英玻璃输液器，正常输液并将1次性石英玻璃器的石英玻璃段放在仪器的照射窗上，盖好固定，然后打开紫外线灯管，先调至最大，1分钟后调到4(2000～2500／平方厘米)，按正常速度输液(每分钟约60滴)时间1小时，每日1次。
(5)心理治疗：心理治疗在本病治疗中很重要，一般采用支持性心理治疗、认知疗法和心理疏导等。
治疗目的：缓解抑郁心境并恢复到以前的水平；形成自我的健康认识模式和信念；遵照医嘱，完全按时服用医生开的抗抑郁药；无自杀冲动倾向。
治疗措施：
①要求患者列出抑郁的理由，并对此内容进行分析。鼓励患者倾诉抑郁情感，以及对此经历的愤怒情感。
②评价患者遵医嘱服用抗抑郁药物的情况，以及药物的疗效和副作用。
③采用客观的评价工具对患者的抑郁状况作出评估。将测试结果反馈给患者。
④了解患者是否有过自杀病史，以及目前存在的自杀冲动和行为状态。评估患者潜在的自杀企图，安排患者住院是必要的。
⑤指导患者每日注意个人的修饰和讲究个人卫生。
⑥教育患者，使他更多地了解有关抑郁障碍的知识并承认悲伤情感是诸多情感中的一种正常情感变量。
⑦鼓励患者参加社会活动并自信地诉说自己的情感、需要和欲望。给患者制订参加社会活动的计划，帮助患者选择能使他或她获得满足的活动。
⑧探明患者目前的抑郁状态与尚未解决的伤心事之间有多大关系。向患者推荐关于应对抑郁方面的自助书籍。
⑨给患者布置练习，要求他对着镜子说一些自信的话，每天一次。给患者布置日记，要求他把每天与经历有关的自负性思维、抑郁情感记在日记里。研讨日记中抑郁思维，并选择积极思维取而代之。
⑩鼓励每天锻炼身体，少些自我关注，增加对社会的关注，多给予自我肯定，多和他人分享需要，让抑郁的情感表达出来，以减少抑郁的激素分泌。
治疗评估：承认并应对抑郁情感；确认抑郁心境的起源；讲述有企图自杀史和现时的自杀冲动倾向；理解抑郁心境与压抑情感之间的关系和被压抑的情感，如愤怒、伤害、悲哀等情感；能对丧失(人或物)表现出适度的悲哀，使心境恢复正常并使功能恢复到以前的适应水平；患者表明他不再有自我伤害的想法；自信地表达自己的需要、欲望和期望；患者能注意个人修饰和卫生；用充满希望和积极的语言来谈论自己和描述未来；阅读与战胜抑郁有关的书籍。
(二)中医治疗
1．辨证论治
(1)肝郁气结
【主证】 多愁善虑，悲观厌世，情绪不稳，唉声叹气，失眠多梦，两胁胀满，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
【治法】 疏肝理气，解郁安神。
【方药】 柴胡疏肝散加减：柴胡10克，酒白芍15克，枳壳10克，郁金10克，合欢皮15克，枣仁15克，夜交藤30克，生龙骨30克，生牡蛎30克，神曲10克。
【方解】 本方是较为典型的疏肝解郁方剂。方中柴胡、枳壳、香附疏解肝经气郁，川芎开肝经血郁，白芍、甘草柔肝缓急，共呈调气疏肝，柔和经脉之效。使气机畅则胀满消，肝木柔而痛可解。若舌质紫暗者加醋延胡、丹参；苔白腻者加石菖蒲、远志。
(2)气郁痰迷
【主证】 情绪抑郁，悲观厌世，反应迟钝，嗜睡，苔白腻，脉弦滑。
【治法】 疏肝理气，解郁化痰。
【方药】 顺气导痰汤加减：法夏10克，陈皮10克，茯苓15克，枳壳10克，木香6克，制香附10克，胆南星10克，石菖蒲10克，郁金10克，远志10克，合欢皮15克。
【方解】 肝气被郁，脾气不升，气郁痰结，阻蔽神明，故出现种种精神异常的证候。痰浊中阻，故不思饮食而舌苔薄腻。痰气郁结，则脉弦细或弦滑。方中半夏、陈皮、胆星、茯苓利气化痰；香附、菖蒲、枳实、郁金解郁开窍；甘草、远志养心安神。若失眠不寐者加磁朱丸；便结者加生大黄；神识不清者加白矾。若口苦而苔黄腻者加竹茹；焦虑紧张者加牡蛎、枣仁。
(3)肝郁血瘀
【主证】 情绪抑郁，思维缓慢，运动迟缓，面色晦暗，胁肋胀痛，舌质紫暗，或有瘀斑点，苔薄，脉沉弦。
【治法】 疏肝解郁，活血安神。
【方药】 血府逐瘀汤加减：当归10克，生地黄12克，桃仁10克，红花10克，赤芍10克，枳壳10克，柴胡10克，川芎10克，郁金10克，合欢皮15克。
【方解】 瘀血阻滞，变生诸证，法当活血化瘀，恢复血的正常运行。方用桃仁、红花、川芎、牛膝活血化瘀，治疗血分瘀滞。营血运行，除赖心气推动以外，亦赖肺气宣降，肝气疏调。故配桔梗开宣肺气，枳壳、柴胡调气疏肝，治疗气分郁结。活血之品恐有耗血之虞，用当归、地黄补血滋阴，庶活血而无耗血之虑，理气而无伤阴之弊。配伍芍药、甘草，有柔和经脉，缓其挛急之意。有牛膝、枳壳之降，桔梗、柴胡之升，体现调理气血升降之法；有补血药之补虚，活血药之泻实，体现补泻同施之法。若大便干结者加草决明。
(4)心脾两虚
【主证】 失眠健忘，兴趣缺乏，心悸易惊，善悲易哭，倦怠乏力，面色萎黄，舌淡苔白，脉细弱。
【治法】 健脾益气，养心安神。
【方药】 归脾汤合甘麦大枣汤加减：党参15克，白术10克，黄芪15克，茯神15克，当归7克，远志10克，枣仁15克，炙甘草10克，小麦30克，大枣15克，龙眼肉12克，木香5克。
【方解】 思虑过度，心脾内伤，气血双亏，神无所主，故心悸失眠，多梦易醒，胆怯不安，头晕健忘。脾气虚弱，则健运失权，生化之源不足，故食欲不振，食少腹胀，面色发白，身体消瘦，神疲体倦。舌淡苔薄，脉象细弱，为心脾亏虚之象。方中芪、参、苓、术、草健脾益气；当归、远志、首乌藤、枣仁补血养心安神；木香醒脾，使补而不滞。如气血亏甚，肢体颤动者可重用黄芪、当归益气养血。若苔白腻者加石菖蒲、薏苡仁。
(5)脾肾阳虚
【主证】 精神萎靡，情绪低沉，嗜卧少动，惊恐失眠，面色苍白，性欲低下，舌质淡胖，脉沉细。
【治法】 温肾壮阳，健脾安神。
【方药】 右归饮加减：肉桂3克，制附片6克，山药15克，枸杞子15克，熟地15克，杜仲15克，党参12克，黄芪15克，远志10克，枣仁15克。
【方解】 方用地黄补肾滋阴，阴阳才能逐渐平衡，故是补肾滋阴主药。山茱萸固精敛气，收敛浮火；使肝不妄行疏泄，肾精才能固藏。山药补脾固精，使脾气健运，肾精来源才不匮乏。有山药健脾固肾，即佐茯苓淡渗脾湿；有山茱萸收敛浮火；肉桂、制附片温肾壮阳；党参、黄芪补气补血；远志定志安神；枣仁镇静安神。若大便秘结者加肉苁蓉。
2．验方成药
(1)白金丸：1．5克／次，2次／日。
(2)越鞠丸：6克／次，2次／日。以上用于气郁痰滞证。
(3)骆驼蓬种子，每次3～6克水煎服，每日2～3次。
(三)其他疗法
【针灸治疗】
■方法1
配方：内关、人中、太冲、心俞、肝俞、脾俞、膈俞、百会、四神聪、足三里、三阴交。
操作：内关捻转提插泻法，进针0．5寸；人中进针0．2～0．3寸，雀啄泻法；太冲，捻转泻法，进针0．5寸；足三里、三阴交捻转补法，进针1寸；四神聪进针0．3寸，平补平泻法；心、膈、肝、脾俞捻转补法，进针0．5～1寸。
疗程：每日针1次，15天为1个疗程。
■方法2
配方：心俞、肝俞、脾俞、巨阙、神门、太冲、丰隆、内关、中脘、三阴交。
操作：以上诸穴，背俞穴多采用捻转补法；巨阙、中脘二穴用呼吸泻法；神门、内关可用平补泻法；丰隆用捻转提插泻法；太冲可施泻法或平补平泻法，每次治疗留针20分钟。
疗程：每日1次，15次为1个疗程。
■方法3
第一组主穴：大椎、陶道、无名、身柱(针有落空感在2～2．5寸，针感传至头部或全身，常出现惊跳)。配穴：内关透外关(双)、三阴交透悬钟(双)、风岩(双)。每日1次，交替选用1主穴和1～2个配穴。15～30天为1个疗程。
第二组主穴：大椎、风岩(双)。配穴：听会(双)、支沟透间使(双)、内关(双)、三阴交(双)。每日1次，交替选1主穴和2～3个配穴。15～30天为1个疗程。
第三组主穴：人中、风岩。配穴：内关透外关(双)、三阴交(双)、丰隆(双)、合谷透劳宫(双)、曲池(双)。隔天1次，交替选1主穴和2～3个配穴。15～30天为1个疗程。
以上第一、第二组为控制症状用，第三组为巩固疗效用。
【电体针治疗(用电针机直流电或感应电)】
取穴：定神、百会、太阳、头颞、本神、印堂、大陵、合谷、内关、郄门、足三里、三阴交、丰隆、太冲透涌泉。特别兴奋者加大椎、风岩。
每天交替选头部和肢体各2个穴。输出电量以病人最大耐受量为宜。每天治疗1次，每次15～20分钟。
【电耳针治疗】
取穴：神门、内分泌、第一点、心、肾上腺、皮质下、额、脑干。输出电量以病人最大耐受量为宜。每日1～2次，每次15～20分钟。7～10天为1个疗程。