精神发育迟滞的诊断与治疗

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《神经内科门诊手册》第30页（23653字）

精神发育迟滞(mental retardation，MR)是一组由生物学、心理、社会多种因素影响下，在发育时期造成的精神发育受阻或不完全而引起的智力整体水平的技能损害，并不包括精神衰退，有些病人后天经教育培训及主观努力，智能在某些方面可以有不同程度的改善。MR不同于由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害的痴呆。

人体的发育，各系统并不平衡，脑与神经系统发育最快，至6岁时基本接近成人水平，以后逐渐成熟，直至18岁臻于完善。与其他系统(体形、呼吸系统、脾、肾、肌肉、血管等)的发育有明显的不同。自胎儿形成至18岁以前，特别是6岁以前，由于某些原因，如遗传、代谢疾病、母孕期间母亲的健康状况及生产时或产后感染、外伤等造成的脑损害均造成精神发育迟滞，语言障碍尤为明显。至使学龄后学习困难，至成人后社会适应能力低下或不能，严重者日常生活需他人照料。

一、MR可能的病因及其常见病症

(一)遗传

遗传是MR的主要原因之一。

在遗传疾病中由染色体畸变引起者约占3%，染色体的异常，主要为46个(23对)染色体数目和结构的改变。

1．染色体数目异常 数目异常分单倍体、三倍体和多倍体等，见于常染色体和性染色体。生殖细胞在减数分裂时染色体不分离。染色体X畸变数越多，智力低下发生率越高，程度越严重。

2．染色体结构异常 常见倒位、缺失、易位、插入、重复及环状染色体、等臂染色体、双着丝粒染色体等。这类患儿均可有程度不同的MR。

此外，受精卵在有丝分裂时形成47条染色体，另一种子细胞只有45条染色体，形成嵌合体。这种嵌合体患儿，精神发育受阻亦是严重的。

(二)临床常见综合征

Edwards综合征(三体性染色体E综合征)；性染色体Y不分离的XYY；脆性X染色体综合征；X三体(XXX)；X四体(XXXX)；X五体(XXXXX)；Klinefeher综合征(先天性睾丸发育不全，性染色体多一个X(XXY))；Turner综合征(先天性卵巢发育不全，性染色体只有一个X(XO))；BarthoLin-Patau综合征；1号环状染色体综合征；Wolf综合征(第4对染色体B组短臂缺失)；猫叫综合征(第5对染色体B组短臂缺失)；第13号染色体长臂缺失综合征；Degrouchy综合征(常染色体E组第18号短臂缺失)；Grouchy-RoyerSalmon-lamy综合征(常染色体第18号长臂部分缺失)；．Antimongolism综合征〔G组第21对染色体(或第22对)的长臂部分缺失〕；Down综合征(大多数为第21对，少数为第22对，染色体为三体型，部分病例染色体有相互易位或异常染色体的嵌合体存在)；猫眼综合征(G组第22号染色体长臂部分三体型)等。

(三)代谢障碍

某些代谢性疾病，特别是遗传代谢性疾病，往往并存有MR。先天性酶缺陷是代谢病的成因之一，酶的生物合成受染色体上基因控制，染色体是基因的载体，主要成分是DNA和组蛋白，DNA储存有遗传信息，如果基因发生突变，遗传信息的“转录”与“翻译”将发生紊乱，引起遗传性状的改变，造成酶活性不足或缺乏，导致遗传代谢性疾病。

1．半乳糖血症 由于半乳糖－I－磷酸尿酰转移酶先天性不足或缺陷，造成半乳糖酸转化为葡萄糖的过程受阻，使半乳糖酸在血液和组织中蓄积。而损害中枢神经系统及肝肾等重要脏器，特别是脑损害，引发MR。

2．遗传性果糖不耐症 本症为1－磷酸果糖醛缩酶活力缺乏所致。

3．糖原沉积病 这是一大类糖代谢障碍的遗传性疾病，糖原降解或合成中不同类型酶的缺乏以致糖原沉积在脑及心脏、肝、肌肉等脏器，造成MR及其他受损脏器病变。其中糖原合成酶缺乏症，MR较为明显。

4．黏多糖积累病 是黏多糖在降解过程中由于不同环节上所需的分解酶缺陷，造成黏多糖沉积于神经系统和结缔组织，临床上表现为MR及结缔组织病。

5．神经节苷脂沉积病 神经节苷脂含4个己糖苷，在其降解过程中相应的酶缺乏，使神经节苷脂沉积于神经系统及各种相应的脏器，临床上造成程度不等的MR和脏器受损的表现。体内氨基酸及其脱氨基后的有机酸，在代谢过程中某些酶缺陷所造成的代谢性疾病，相当一部分发生MR。如苯丙酮酸尿症、高苯丙氨酸血症、高络氨酸血症、干蛇麻尿病、黄尿酸尿症、色氨酸尿症、遗传性烟酸缺乏症、羟基犬尿氨酸尿症、槭糖尿病、异戊酸血症、高胱氨酸血症、高胱氨酸尿症、高B－丙氨酸血症、胱硫醚尿症、组氨酸血症、高甘氨酸血症、高脯氨酸血症、瓜氨酸血症、精氨酸琥珀酸尿症、高赖氨酸血症等。

少见的遗传病及某些原因不甚清楚的代谢性遗传病亦往往并存有MR。如Hallervorden-spatz病和Seilelberger病(婴儿型神经轴索营养不良，可能与铁代谢紊乱有关。前者病变部位为苍白球黑质及小脑齿状核，后者则为底节、小脑、脑干广泛的神经原变性)；Canavan病(海绵状变性。脑白质广泛髓鞘脱失，皮层深部有空泡，呈海绵状。犹太人常见)；Leigh综合征(亚急性坏死型脑病)，本病可能为常染色体隐性遗传，婴儿期或儿童期起病的代谢病。2月龄～6岁多发。一般发病数月后因球麻痹而出现吞咽和呼吸困难导致死亡。少年期发病较少见。Van Bogart-Scherer-Epstein综合征(脑脊髓胆固醇沉积病)；Neill-Dingwall综合征(纹状体、小脑钙化伴白质营养不良)；Norman-Tingey综合征(纹状体、小脑钙化)；Fahr病(对称性大脑钙沉着)；Lowe病(眼、脑、肾综合征)等。

(四)组织发育异常伴发MR

神经、皮肤、眼在组织发生学上均来自外胚叶。外胚叶由遗传、免疫缺陷等原因造成的发育障碍可导致皮肤、眼、脑的损害，使神经系统发育受阻，临床上往往伴发MR。

大脑皮层－脑膜弥漫性血管瘤病为常染色体隐性遗传，婴儿期发病。临床表现痉挛性瘫，皮肤呈大理石样花斑，手足发绀，伴发MR；神经－视网膜血管瘤病主要表现为震颤，中枢性瘫，视力障碍，眼球突出，伴发MR；结节性硬化症为家族性常染色体显性遗传的先天性疾病。癫痫、颜面皮脂腺瘤、智力低下；Rud综合征表现为皮肤呈鱼鳞样红皮，癫痫，MR；干皮病痴呆综合征有家族性倾向，为常染色体隐性遗传病。日光照晒过的皮肤出现红斑、皮炎。3岁即开始皮肤老年化、共济失调、锥体外系病变、智力低下；遗传性外胚层发育不良综合征主要表现为皮肤呈灰白色、光滑、靡薄干燥，汗腺分泌障碍，外貌丑陋，前额、下颌突出，双颊部塌陷，鞍鼻，厚唇，大耳，智力低下；先天性角化障碍综合征；Brunauer综合征；Schäfer综合征：Chediak-Higashi综合征；Klocpfer综合征；先天性脑、眼发育不良综合征；先天性眼球萎缩综合征；独眼畸形、共济失调、白内障综合征；Haney-Falls综合征；Biedl综合征；Wardenburg综合征；眼－脑－躯干综合征；眼、耳、脊椎综合征等。这些以神经系统及其他器官共同损害以临床症状或器官名称而命名的综合征均有不同程度的MR。

(五)随某些疾病／或其后发生的智力障碍

1．Cretinism(呆小病) 是临床上较为常见的甲状腺功能低下所致，往往伴随有MR。

2．风疹后综合征 母孕期风疹病毒感染，引起代谢异常导致胎儿发育障碍。风疹病毒亦可经胎血使胎儿脏器受损，婴幼儿期出现MR的临床表现。

3．先天性梅毒性麻痹综合征 多伴随有MR为母孕期感染所致。

某些原因不明胎儿期形成的躯体、精神发育障碍，可能与母亲健康状况有关，如：Aase-smith 综合征(先天脑积水，头、肢体畸形，MR)；Bruck-Delange 综合征(先天性肌肥大－脑综合征，锥体外系及智力发育障碍)；Seckel综合征(鸟头、侏儒综合征，脑、肢体发育障碍、MR)。有家族史与散发之比为1∶0．57。父母文化程度低，MR患病率较高；母孕年龄过小(＜20岁)或过大(＞40岁)，MR患病率高。母孕期感染，如风疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫等；有毒、有害物质接触，如重金属、农药、烟酒、放射线等；母亲服用某些药物如消炎止痛、镇静安眠、抗癫痫、抗肿瘤药及保胎药等；母亲有严重的疾病如病毒性肝炎、甲状腺机能亢进、肿瘤、高血压、心脏病、糖尿病、肾病、癫痫等均是MR的诱发因素。婴儿围生期缺氧、产伤、出生后感染、脑外伤、营养不良都是MR诱发因素。儿童后天教育不良是促发和加重MR的重要因素之一。

二、MR的分级 WHO将MR分为四级

1．极重级(白痴) 占MR的1%～5%，其临床表现为躯体畸形，没有语言能力，可有异常声音嘶喊；神经系统功能障碍；仅有原始情感反应，不能辨认亲疏，不能与人进行情感交流；感知觉缺失；无自卫防御能力；大小便不能自控；运动能力严重受损；生活需人照顾；智商低于20，成年人智力年龄＜3岁。

2．重度(痴愚) 占MR的8%，与白痴比较可有简单的语言功能，发音含混不清，词汇贫乏；缺乏抽象思维，理解能力极差，没有数字概念；情感幼稚；生活可部分自理。智商20～34；成年人智力年龄相当于3～6岁。

3．中度(愚鲁) 占MR的12%。婴幼儿期躯体、精神、神经系统等各方面发育均较同龄儿迟缓。能讲话，但吐字不清，词汇贫乏；只能认识事物的表面和片断；具有简单的学习能力，经过耐心长期的教育和训练，文化可达小学二年级水平。智商35～49，成年人智力年龄相当于6～9岁。

4．轻度(愚笨) 占MR的75%～80%。此类患儿，一般没有脑部器质性损害，没有躯体畸形或异常。早年发育各项指标较同龄儿略迟缓，分析综合能力差，对事物的看法往往只限于表面。加强辅导，成年后可适应一般社会工作，建立并维持良好的社会关系，并对社会做出贡献，智商50～69，成年人智力年龄相当于9～12岁。

三、诊断

MR病因多临床表现不一，诊断一再修改。

1941年Doll提出五条诊断标准：

·智力低下。

·社会适应能力不足。

·精神发育受阻，排除精神衰退。

·发育期发病。

·预后不良，由于遗传、外伤、疾病或后天受教育不足所造成的本质性缺陷，不可能恢复正常。

美国精神病学会《精神疾病诊断统计手册第三版》的诊断标准比较简明：

·一般智力显着低于平均水平，智商(IQ)＜70。

·18岁以前起病。

·与同龄正常人比较行为适应不良。

国际上的几个分类系统和我国的分类系统几经修订，现已基本统一，内容基本同上三条。

对MR诊断的具体步骤：

1．病史调查 父母是否近亲结婚；母孕期母亲的身体状况，如有无感染、外伤或严重疾病；生产的时候围产期及婴幼儿期患儿的状态，如是否早产或过期产，产程是否过长，有无缺氧、严重核黄疸、脑外伤、癫痫发作等影响脑发育的有害因素；18岁以前受训练和教育是否有阻碍病人智能发育的不利因素。

此外，家族史、家庭经济及环境、父母的文化水平等对患儿智力发育均有影响。在采集病史时，应予以注意。

2．检查 它包括对病人的一般身体检查，神经系统、精神状态的常规检查及某些实验室检查。

(1)身体检查 营养发育状况，观察头颅、脊柱、五官、肢、指、趾、外生殖器是否有畸形，皮肤毛发的色泽，皮下有无结节等。

①神经系统常规检查要注意视、听、说的功能有无异常，运动功能是否正常。

②精神状态、智商的检查要注意婴儿只与同龄儿比较做临床判定。社会行为及适应能力MR患儿一般不符合相同文化背景下同龄儿应有的水平。

新的DSM-IV规定，至少有下列两项能力表现有缺陷：

·语言交流。

·自我照料。

·家庭生活。

·社会或人际关系交往技巧。

·社区设施应用。

·掌握自我方向。

·学习和技能掌握。

·工作。

·业余消遣。

·健康卫生与安全防卫。

③实验室：检查可根据可能的病因选择性的脑电图，视、听、感觉诱发电位，认知功能(P300)，肌电图及神经传导速度，头颅、脊柱、关节等部位X光片及或CT／MRI、MRA、MRS、MRF等，血生化氨基酸分析、尿有机酸酶学检查、染色体核型分析及脆性X检查等。

量表的使用 IQ与社会适应量表，MR三条诊断标准中医生往往特别关注智商，很少应用社会适应量表。理由是医生在向家长或老师询问病史时已基本了解了病人日常生活中的行为及适应能力。但定期检测社会适应量表，对病人的培训与教育计划及时修改是有参考价值的。IQ值不是MR的金标准，社会上IQ＜70的人为数不少，在他们中有相当一部分人能从事同龄正常人体力的、脑力的工作与学习。如果仅凭IQ诊断MR，将会使其中相当一部分人在入学、升学、就业、婚姻等方面受到挫折。

四、鉴别诊断

现今，关于诊断MR的标准化测量工具并不敏感，特别是轻症，因此对MR的诊断要注意排除其他原因的智力低下。

1．儿童精神发育暂时性迟缓慢性躯体性疾病，病后虚弱状态，营养不良，误服或不适当服用某些药物，学习条件差，环境不良等因素均可造成儿童反应迟滞，思维贫乏，而被误诊为智力低下。1973～1982年中国12地区协作组调查MR患病率，城市和农村分别为0．094%和0．206%，相差2．2倍，这可能有个别MR于情不符，特别是农村病人。由于各种原因所致精神发育暂时迟缓的“轻型的智能低下”的儿童被误诊为MR是在所难免的。

2．癫痫 每一次癫痫发作都要死亡相当数量的脑细胞，长期频繁的癫痫发作可发展为痴呆，这种后天获得的持续进展的脑功能受损与MR有本质的不同。对于发作程度轻、频率较低或服用抗癫痫药物的癫痫病人，出现的呆滞，智力低下，通过病史调查与MR不难鉴别。

3．儿童抑郁症、孤独症、多动症、抽动症等 多有注意力不集中、特殊的行为、动作、学习成绩落后等临床表现。经过合理的药物治疗，适时得法的培训、教育，在短期内症状可得以改善，学习成绩提高，与MR有本质的不同。

五、预防

·加强母孕期母亲的保健工作，母亲在孕期很多有害因素可损害胎儿脑的发育，而造成精神发育迟滞。母孕期应注意营养，避免接触有害化学物质；戒酒，戒烟(包括被动吸烟)，严禁吸毒；忌服可能导致畸形的药物；尽可能少或不接触放射线；预防感染，特别是病毒及原虫，避免接触猫狗等动物；定期产前检查，预防妊娠并发症，避免病理分娩。

·做好儿童保健工作，按时接种各种疫苗，预防传染病及神经系统感染；防止中毒；避免外伤及各种原因所造成的脑缺氧；及时发现诊治可以治疗的遗传、内分泌、代谢性疾病；谨慎使用药物，特别是抗生素。提倡小儿疾病到儿童医院或儿科专科治疗。

·提高宣传教育水平，强化人们人类素质水平观念，禁止近亲结婚，避免早婚、早孕，做好产前检查。近年来，分子生物学方法已开始应用于产前诊断，能准确地诊断胎儿是否正常。对病态胎儿及时终止妊娠，以避免病儿的出生。

六、治疗

MR病因复杂，目前医学技术治疗该病尚有一定困难。对MR原则上早发现，尽快查明病因，进行相关的医学干预。

1．病因治疗 对MR中部分明确了病因的遗传、代谢性疾病适时治疗，预后是比较乐观的。如苯丙酮尿症、半乳糖尿症、枫糖尿症，早期明确诊断给予饮食调解，可望能避免严重智障的发生；先天性甲状腺功能低下，及时给予甲状腺素治疗，可预防或减轻智力低下程度；肝豆状核变性，低铜或无铜饮食，趋铜药物，或可避免MR的发生。

2．药物治疗 促进脑功能发育的辅助药物，如谷氨酸、r－氨酪酸、叶酸、脑复康、脑复新、脑磷脂等，经多年来实践证明无明显效果。脑活素对促进MR患儿语言及运动功能发育似有一定帮助，20年前曾一度红火，近年来，已经开始降温。麦角碱、石杉甲碱、胆碱能类等用于痴呆治疗的药物，亦有人在尝试。神经节苷脂亦有人试用，口服静脉甚或鞘内注射，近期对语言、运动功能有一定疗效，远期疗效如何有待进一步观察。本药价格昂贵，由于经济条件所限，大面积大样本观察较为困难。祖国医学在脑功能损害方面有新的开拓，有内部资料报告用脑力智宝／脑康治疗MR。自1989年始至2002年，10余年来治疗的MR病人由590例渐增至6957例。经治疗，绝大多数病人不同程度地得以改善。在其治疗的病例中不乏有遗传、代谢性疾病病人。如脆性X综合征、Cohen综合征、克汀病、苯丙酮酸尿症等，特别是21－三体综合征疗效尤为令人鼓舞，81．6%(40／49)有不同程度的改善，26．5%(13／49)有显着改善。

3．基因治疗 对一些单基因，遗传性代谢病的MR应用有一定前景，国外已经开展此项技术。

4．脑移植 近年来脑移植治疗MR正在兴起，但疗效有待评定。

5．教育与训练 MR病人，心理成熟有一定潜能，随年龄增长经过耐心辅导训练，脑功能可望得到一定程度的改善，智能可相应有所提高。

七、MR相关问题

1．社会教育机构 对轻、中度MR儿童的教育和训练必须配合其本身的发展速度，运用特殊的教育训练方法，行为矫正，循序渐进的使其适应社会，最终达到职业适应，自立于社会。对重度MR儿童尽量使他们能生活自理，成年后能过半独立的生活。要达到这一目标，社会就要有相应的教育机构。

2．家庭教育与社会关爱 MR病人智力低下，辨认控制能力差，法制观念淡薄。加之躯体残疾，人格障碍，成年后就业率低；选择配偶困难，独身者多。这其中部分人为了满足本能需求，容易触犯法律。MR病人作案往往没有预谋，作案场所不加选择，多数在室外公开进行，作案对象又往往是熟人，以性犯罪最为常见，偷盗、抢劫、凶杀、纵火次之。

家庭对MR病人要多一点爱心，社会要多一点耐心与热心，人人对MR病人都多一点关心，对MR病人加强管理对他们经常地进行基本道德和法制教育。对伴有癫痫和精神障碍的MR病人妥善给予积极的、及时的、有效的治疗。如是，MR病人犯罪率会大大下降。而自食其力，自立于社会，贡献于社会者将会大大上升。

3．MR病人的婚育问题 MR病人成年后虽然有身体、精神、心理等方面的残疾，但大多数正常的生理功能是存在的，生育能力是正常的，结婚对改善他(她)们心理障碍是有帮助的，从某种方面讲，对其家庭、对社会是有积极补益的。但是，他(她)们的后代遗传几率是相当高的，这将给社会带来不利。故此，建议对MR病人在条件允许的情况下择偶、结婚应予以支持，但不宜生育。

八、以精神发育迟滞为主症的常见综合征

(一)21－三体综合征(Down综合征)

又称伸舌样痴呆(Mongolism)。本综合征是最先被描述的，也是最常见的人类染色体疾病。母孕期间由于某种原因使近端着丝染色体不分离，导致21号染色体异常增多了一条，谓21－三体。

1．临床表现

(1)智力低下，先天愚，IQ＜58。

(2)语言、运动发育障碍，行为异常；声音嘶哑，呈暴发音，口吃；傻笑，伸舌；任性；多动，但动作笨拙，不协调，步态不稳。

(3)躯体畸形 头型短小，枕部平坦，颈短、颈蹼；眼距宽，内眦有赘皮，斜视；鼻梁低平；耳位低，小耳垂或耳廓畸形；牙齿小，排列不整齐；舌面裂缝，舌大并向外伸出，下嘴唇突出，流涎；头发稀少而干燥；手指脚趾畸形，通贯掌；第二性征发育差，男性睾丸小或隐睾，女性初潮迟。半数病人伴有先天性心脏病、脐疝等。

2．诊断 特殊面容，异常体征，智力低下，诊断并不困难，确定核型需要做染色体检查。

对新生儿应尽早诊断，1964年Hall提出新生儿21－三体综合征10大症状：

(1)拥抱反射消失(85%)。

(2)肌张力低(80%)。

(3)面部扁平(90%)。

(4)眼裂上斜(80%)。

(5)耳发育不良(60%)。

(6)颈后皮肤增厚(80%)。

(7)通贯掌(45%)。

(8)关节活动过度(80%)。

(9)骨盆发育不良(70%)。

(10)小指、中指、骨发育不良(60%)。

本病预后不良，治疗目前无理想药物，关键是预防。母孕期应避免各种有可能致病的因素，做好产前检查，尽量避免此类患儿出生。

(二)脆性X综合征

脆性X综合征是一种X连锁的遗传性疾病。智力低下、巨睾、大耳为主要特征。进一步检查染色体可以确诊。男性发病，女性可有异常表型。

1．临床表现

(1)智力低下 男性为主，女性多为轻度智力障碍或学习困难。

(2)语言障碍 模仿语言、持续语言、碎语、单调。重复语言是本综合征的常见特征。

(3)行为障碍 注意力不集中、孤独多动、胆小羞怯、性情温顺，个别表现为倔强、暴躁、生活受挫折或精神刺激后易发生自残现象。

(4)巨睾症 本综合征特征性改变。多为青春期发生(个别5个月婴儿即已经发生)，体积大于正常同龄人的最高值，正常成人平均睾丸体积18立方厘米，大于25立方厘米即为巨睾。

(5)特殊面容 头围大、脸长、前额突出、虹膜颜色变淡、耳轮大、腭弓高、嘴大唇厚、下颌大而突出。

(6)其他 可有癫痫、共济失调、腱反射亢进、手足大、二尖瓣脱垂、超体重、男性性腺功能低下、乳房女性化、女性生育功能增强等。

2．治疗 早期对改善患儿的语言行为和运动能力，应用叶酸、哌醋甲酯、右旋苯丙胺等可能有益。改善脑功能参照MR诊疗有关部分。

(三)苯酮尿症(Phenylketonuria，PKU)

这是一种先天性苯丙氨酸羟化酶缺乏而导致的代谢性疾病。由于苯丙氨酸羟化为酪氨酸的过程受阻，苯丙氨酸及其代谢产物在体内蓄积，在尿中出现大量苯丙氨酸及苯丙酮酸等物质，使神经系统功能和结构受损。

1．临床表现

(1)呕吐是PKU患儿最早出现的症状，新生儿哺乳后48～72h出现高丙氨酸血症，并发严重的喷射样呕吐。

(2)智力低下是PKU患儿最重要的症状，一般在4～9个月时逐渐出现智力发育低于同龄儿的表现。

(3)精神症状 早期对周围事物漠不关心，不讲卫生，不知羞耻，行为幼稚与年龄不符；随后病情发展逐渐出现傻笑，呆滞，年长儿偶有精神分裂症样表现。

(4)神经症状 部分患儿1岁内出现婴儿痉挛，以后可能转变为全面性癫痫发作，约有1／3患儿有肌张力增高，共济失调或病理征阳性。

(5)其他色素缺乏，皮肤嫩白；头发金黄而稀少，虹膜色淡或蓝——“金发碧眼”；尿、汗有特殊霉味，若狼似鼠，是为苯乙酸作怪。

2．诊断 依临床表现及尿三氯化铁试验诊断较易。血氨基酸定量分析如苯丙氨酸增高，酪氨酸正常或稍低，则确诊无疑。

3．治疗 1953年临床应用低苯丙氨酸饮食治疗以来，PKU已经不再是不治之症。关键是早发现，这关系到患儿预后。3月龄内，特别是1月内，最好在3周时开始治疗，患儿将来智力可不受影响，3～6月龄间治疗，智力可望接近正常，半岁后才开始治疗，一旦发生智能障碍，一般是不可逆转的。

治疗最好在医院由营养师专门配制乳品及矿物质、蔬菜、水果等添加食品，定期检测血液中苯丙氨酸浓度，及时调整食品成分。

饮食治疗持续至6～8岁，女性应持续至生育后，目的是不影响下一代。

(四)结节性硬化症

此病为遗传性疾病，遗传类型尚不清楚。多数倾向于常染色体显性遗传，有报告基因突变率为50%～75%。

1．诊断

(1)智力低下，癫痫，颜面皮脂腺瘤。

(2)头部X光片，CT／MRI特殊表现。

(3)脑电图 婴幼儿呈高峰节律紊乱，儿童期后为各型不同严重程度的癫痫波。

(4)阳性家族史。

2．治疗 目前无特效方法，主要为对症。婴儿痉挛，仍首推ACTH，近期有人使用新的抗癫痫药，如妥泰和拉莫三嗪，对部分患儿有一定的疗效，也有人主张手术治疗，更有人主张用中药辅助，控制癫痫提高智能。

(五)孤独症

孤独症主要为社会交往严重障碍。约75%合并有精神发育迟滞。

孤独症病因及发病机理尚不清楚。遗传、神经生物学及社会心理学等因素都有支持研究的报告。新近关于“回路综合征”正成为孤独症争论的热点，认为小脑和边缘系统是与孤独症密切相关的病理位点。

1943年，Kanner分析了11例孤独症。他们的共同特点：人际交往困难，语言交流障碍，行为刻板，兴趣狭窄。即后来临床上称之为Kanner三联症。

社会交往障碍是孤独症的核心，患儿似乎生活在自己独有的世界里，旁若无人。不理会他人的呼叫，对他人戏逗无反应，与同伴玩耍、游戏总是充当被动角色。

语言障碍是孤独症质的全面损害，表现为沉默少语。不会使用人称代词，与人交谈时，你、我“错位”，模仿或重复别人的语言，不会使用姿势语言，对点头、摇头、摆手等动作语不会使用。自创语言、自语、别人难以听懂、语速、韵律失常等。行为习惯于固定的模式，如走路停止在更幼小时的蹦跳，或旋转的姿势。进食习惯于固定的环境，固定的餐具，单调不变样式的食物。兴趣固定于某种方式，如迷恋于旋转，迷恋于圆的或方的东西。对周围物体位置顺序记忆清楚，若轻微改变他“个人的天地”则表现为烦躁不安。

孤独症除上述三点主要症状以外，尚可有感知觉异常，认知的缺陷。约70%～80%的病人IQ低于70分。诊断3岁前起病，Kanner三联症，不同程度的精神发育迟滞，除外其他精神病，孤独症当可成立。

关于诊断更详细的条文，国际、国内经典的精神科疾病分类中均有详细具体的描述。

南京医科大学脑科医院，南京儿童心理卫生研究中心制定的临床诊断标准对诊断孤独症准确率更高。他们的诊断标准是：

(1)3岁以前出现发育异常或延迟。

(2)社会交往有质的损害(必备2项) ①非语言性交流行为的应用显着缺损；②不能以适合其年龄的方式与同龄人建立伙伴关系；③遇到痛苦或挫折时，不会寻求支持和安慰，别人遇到痛苦或挫折时，也不会表示关心和爱护；④缺乏主动寻求与分享他人乐趣及和他人分享自己快乐的能力；⑤缺乏社交－情绪的相互应答，与他人无主动交往，不能与他人(包括父母)产生正常的情感交流。

(3)言语交流有质的损害(必备2项) ①言语发育延迟或不发育，可有言语停止并出现言语功能倒退，且不伴有以手势或其他方式来替代或补偿语言交流；②不论言语能力如何，均不能与他人主动并持续一段时间的交流，应答简单；③重复讲一些与环境无关的语言，或他人听不明白的奇怪词句；④言语的声调、重音、速度、节律异常，语言刻板；⑤不会进行扮演性游戏和社会模仿性游戏。

(4)刻板、重复、局限的兴趣、行为的活动(必备2项) ①异乎寻常地专注一种或几种刻板、有限的兴趣；②具有强迫性坚持某些特殊的无意义的常规行为或仪式性动作；③过分依恋某些物体或物体的某一部分；④刻板重复的动作和行为；⑤对个人的生活环境不愿或拒绝做任何变动。

有关孤独症的诊断标准都是围绕Kanner三联症进行的。

临床工作中具体的操作步骤

附：

九、儿童ABC量表

项目：

(1)喜欢长时间的自身旋转。

(2)学会做一件简单的事情，但很快就会“忘记”。

(3)经常没有接触环境或进行交往的要求。

(4)往往不能接受简单的指令(如坐下、到这来等)。

(5)不会玩玩具等(如没完没了的转动或乱扔、揉等)。

(6)视觉辨别能力差(如对一种物体的特征——大小、颜色或位置等的辨别能力差)。

(7)无交往性微笑(无社交性微笑，即不会与人点头、招呼、微笑)。

(8)代词运用的颠倒或混乱(如把“你”说成“我”等)。

(9)长时间的总拿着某件东西。

(10)似乎不在乎听人说话，以致怀疑他／她有听力问题。

(11)说话无抑扬顿挫，无节奏。

(12)长时间的摇摆身体。

(13)要去拿什么东西，但又不是身体所能达到的地方(即对自身与物体距离估计不足)。

(14)对环境和日常生活规律的改变发生强烈反应。

(15)当他和其他人在一起时，对呼唤他的名字无反应。

(16)经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作。

(17)对其他人的面部表情或情感没有反应。

(18)说话时很少用“是”或“我”等词。

(19)有某一方面的特殊能力，似乎与智力低下不相符合。

(20)不能执行简单的含有介词语句的指令(如把球放在盒子上或把球放在盒子里)。

(21)有时对很大的声音不产生吃惊的反应(可能让人想到这个儿童是聋子)。

(22)经常拍打手。

(23)发大脾气或经常发点脾气。

(24)主动回避与别人进行眼光接触。

(25)拒绝别人接触或拥抱。

(26)有时对很痛苦的刺激，如摔伤、割破或注射不引起反应。

(27)身体表现很僵硬，很难抱住(如打挺)。

(28)当抱着他时，感到他肌肉松弛(即他不紧贴着抱他的人)。

(29)以姿势、手势表示所渴望得到的东西(而不倾向于用语言表示)。

(30)常用脚尖走路。

(31)用咬人、撞人、踢人等来伤害他人。

(32)不断的重复短句。

(33)游戏时不模仿其他儿童。

(34)当强光直接照射眼睛时常常不眨眼。

(35)以撞头、咬手等行为来自伤。

(36)想要什么东西不能等待(一想要什么就马上要得到什么)。

(37)不能指出5个以上物体的名称(注：能指出则勾“0”，一个也不能则勾“4”)。

(38)不能发展任何友谊(不会和小朋友来往、交朋友)。

(39)有许多声音的时候常常捂着耳朵。

(40)经常旋转碰撞物体。

(41)在训练大小便方面有困难(不会控制大小便)。

(42)一天只能提出5个以内的要求(注：达到或超过5个则勾“0”，一个不会则勾“4”)。

(43)经常受到惊吓或非常焦虑、不安。

(44)在正常光线下斜眼、闭眼、皱眉。

(45)不是经常帮助的话，不会自己给自己穿衣服。

(46)一遍一遍重复一些声音或词。

(47)瞪着眼看人，好像要“看穿”似的。

(48)重复别人的问话或回答语。

(49)经常不能意识到所处的环境，并且可能对危险情况不在意。

(50)特别喜欢摆弄并着迷于单调的东西或游戏、活动等(如来回的走或跑、没完没了的蹦、跳、拍、敲)。

(51)对周围东西喜欢触摸、嗅和／或尝。

(52)对生人常无视觉反映(对来人不理睬)。

(53)纠缠在一些复杂的仪式行为上，就像缠绕在魔圈内(如走路一定要走一定的路线，饭前或睡前或干什么以前一定要把什么东西摆在什么地方或做什么动作，否则就不睡、不吃饭等)。

(54)经常毁坏东西(如玩具、家里的一切用具很快就弄破了)。

(55)在二岁半以前就发现该儿童发育延迟。

(56)在日常生活中至今仅会用15个但又不超过30个短句来进行交往(注：达到30句则勾“0”，不到15个则勾“4”)。

(57)长期凝视一个地方(呆呆地看一处)。

附：

十、儿童期孤独症评定量表(CARS)

(一)人际关系

1分，与年龄相当：与年龄相符的害羞，自卫及表示不同意。

2分，轻度异常：缺乏一些眼光接触，不愿意，回避，过分害羞，对检查者反应有轻度缺陷。

3分，中度异常：回避人，要使劲打扰他才能得到反应。

4分，严重异常：强烈的回避，儿童对检查者很少反应，只有检查者强烈地干扰，才能产生反应。

(二)模仿(词和动作)

1分，与年龄相当：与年龄相符的模仿。

2分，轻度异常：大部分时间都模仿，有时激动，有时延缓。

3分，中度异常：在检查者极大的要求下才有时模仿。

4分，重度异常：很少用语言或运动模仿别人。

(三)情感反应

1分，与年龄相当：与年龄、情境相适应的情感反应——愉快不愉快以及兴趣，通过面部表情姿势的变化来表达。

2分，轻度异常：对不同的情感刺激有些缺乏相应的反应，情感可能受限或过分。

3分，中度异常：不适当的情感的示意，反应相当受限或过分，或往往与刺激无关。

4分，严重异常：极刻板的情感反应，对检查者坚持改变的情境很少产生适当的反应。

(四)躯体运用能力

1分，与年龄相当：与年龄相适应的利用和意识。

2分，轻度异常：躯体运用方面有点特殊——某些刻板运动，笨拙，缺乏协调性。

3分，中度异常：有中度特殊的手指或身体姿势功能失调的征象，摇动旋转，手指摆动，脚尖走。

4分，重度异常：如上述所描述的严重而广泛地发生。

(五)与非生命物体的关系

1分，与年龄相当：适合年龄的兴趣运用和探索。

2分，轻度异常：轻度地对东西缺乏兴趣或不适当地使用物体，像婴儿一样要东西，猛敲东西，或者迷恋于物体发出的吱吱叫声或者不停的开灯关灯。

3分，中度异常：对多数物体缺乏兴趣或表现有些特别，如重复转动某件物体，反复用手指尖捏起东西，旋转轮子或对某部分着迷。

4分，严重异常：严重的对物体的不适当的兴趣、使用和探究，如上边发生的情况频繁的发生，很难使儿童分心。

(六)对环境变化的适应

1分，与年龄相当：对环境改变产生与年龄相适应的反应。

2分，轻度异常：对环境改变产生某些反应，倾向维持某一物体活动或坚持相同的反应形式。

3分，中度异常：对环境改变出现烦躁、沮丧的征象，当干扰他时很难被吸引过来。

4分，严重异常：对环境改变产生严重的反应，假如坚持把环境的变化强加给他，儿童可能逃跑。

(七)视觉反应

1分，与年龄相当：适合年龄的视觉反应，与其他感觉系统是整合方式。

2分，轻度异常：有时必须提醒儿童注意物体，有时全神贯注于“镜象”，有时回避眼光接触，有时凝视空间，有时着迷于灯光。

3分，中度异常：经常要提醒他们正在干什么，喜欢观看光亮的物体，即使强迫他，也只有很少的眼光接触，盯着看人，或凝视空间。

4分，重度异常：对物体和人的广泛严重的视觉回避，着迷于使用“余光”。

(八)听觉反应

1分，与年龄相当：适合年龄的听觉反应。

2分，轻度异常：对听觉刺激或某些特殊声音缺乏一些反应，反应可能延迟，有时必须重复声音刺激，有时对大的声音敏感，或对此声音分心。

3分，中度异常：对听觉不构成反应，或必须重复数次刺激才产生反应，或对某些声音敏感(如很容易受惊、捂上耳朵等)。

4分，重度异常：对声音全面回避，对声音类型不加注意或极度敏感。

(九)近处感觉反映

1分，与年龄相当：对疼痛产生适当强度的反应，正常触觉和嗅觉。

2分，轻度异常：对疼痛或轻度触碰、气味、味道等有点缺乏适当的反应，有时出现一些婴儿吸吮物体的表现。

3分，中度异常：对疼痛或意外伤害缺乏反应，比较集中于触觉、嗅觉、味觉。

4分，严重异常：过度地集中于触觉的探究感觉，而不是功能的作用(吸吮、舔或摩擦)，完全忽视疼痛或过分地做出反应。

(十)焦虑反应

1分，与年龄相当：对情境产生与年龄相适应的反应，并且反应无延长。

2分，轻度异常：轻度焦虑反应。

3分，中度异常：中度焦虑反应。

4分，严重异常：严重的焦虑反应，可能儿童在会见的一段时间内不能坐下，或很害怕，或退缩等。

(十一)语言交流

1分，与年龄相当：适合年龄的语言。

2分，轻度异常：语言迟钝，多数语言有意义，但有一点模仿语言。

3分，中度异常：缺乏语言或有意义的语言与不适当的语言相混淆(模仿语言或莫名其妙的话)。

4分，严重异常：严重的不正常语言，实质上缺乏可理解的语言或运用特殊的离奇的语言。

(十二)非语言交流

1分，与年龄相当：与年龄相符的非语言性交流。

2分，轻度异常：非语言交流迟钝，交往仅为简单的或含糊的反应，如指出或去取他想要的东西。

3分，中度异常：缺乏非语言交往，儿童不会利用或对非语言的交往做出反应。

4分，严重异常：特别古怪的和不可理解的非语言的交往。

(十三)活动水平

1分，与年龄相当：正常活动水平——不多动也不少动。

2分，轻度异常：轻度不安静或有轻度活动缓慢，但一般可控制。

3分，中度异常：活动相当多，并且控制其活动量有困难，或者相当不活动或者运动缓慢，检查者很频繁地控制或以极大努力才能得到反应。

4分，严重异常：极不正常的活动水平，要么是不停，要么是冷淡的，很难得到儿童对任何事件的反应，差不多不断地需要大人控制。

(十四)智力功能

1分，与年龄相当：正常智力功能——无迟钝的证据。

2分，轻度异常：轻度智力低下——技能低下表现在各个领域。

3分，中度异常：中度智力低下——某些技能明显迟钝，其他的接近年龄水平。

4分，严重异常：智力功能严重障碍——某些技能表现迟钝，另外一些在年龄水平以上或不寻常。

(十五)总的印象

1分，与年龄相当：不是孤独症。

2分，轻度异常：轻微的或轻度孤独症。

3分，中度异常：孤独症的中度征象。

4分，严重异常：非常多的孤独症征象。

上述两个量表在国外应用较为广泛。

ABC量表(autism behavior checklist，ABC) 孤独症行为评定量表，供家长或监护人使用。此表总共57项，每项选择是与否的回答，对“是”的回答按各项负荷分别给予1、2、3、4的分值。53分为界限，67分以上诊断，阳性符合率85%。

CARS(childhood autism rating scale) 儿童期孤独症评定量表，供检查者使用。本表共有15项，每项按1～4级评分(4分为最重)界限分30，30～35分为轻－中度孤独症，≥36分为严重孤独症。

十一、治疗

1．教育性治疗 孤独症的教育属于特殊教育与MR有共同点，教育目标是使孤独症患儿学会适合他们自己的技能，使之能够生活自助，学会适应于社会的生存技能，进一步能服务于社会，贡献于社会。对孤独症儿童交流、交往训练中，注视和注意力的训练是最主要的，应及早进行。

2．行为治疗 重点是语言、发育和使儿童社会化教育，矫治病态行为。矫治措施应个体化，以家庭为单位，进行行为矫正，语言技能训练及家庭亲人的心理支持。

3．药物治疗 主要为症状治疗，抗精神病药物及中枢神经兴奋药如：氟哌啶醇、氯丙嗪、氯丙咪嗪、舒必利、泰必利、利他林、匹莫林等。既往在用以改善孤独症患儿的活动过度、注意力涣散、孤僻、退缩行为、多动、刻板的行为等方面收到了一定的效果。新近有研究发现孤独症的行为与脑内5－羟色胺等神经介质在脑内的含量和平衡有关，氟西汀、泊罗西汀等5－羟色胺回收抑制剂用于改善孤独症的重复性、强迫性及攻击行为等方面收到了良好效果，利培酮可阻断5－羟色胺和多巴胺受体，对改善孤独症患儿的焦虑、抑郁、过度敏感、稳定情绪有一定疗效。其他如鸦片阻滞剂、谷氨酸盐拮抗剂、乙酰胆碱酯酶阻断剂等正在研究中。

4．综合治疗 包括饮食、维生素、免疫治疗等。

十二、先天性甲状腺功能低下(先天性克汀病)

先天性克汀病是由于先天性甲状腺素分泌减少或缺乏而导致生长发育迟缓，此为小；智力低下，此为呆。其呆小是精神发育迟滞的核心。

在胚胎发育过程中，脑的成熟与分化与神经内分泌调控机制的成熟是精确的同步和相互依赖的，甲状腺的个体发育依赖于下丘脑和垂体的调控。动物实验和细胞培养发现，甲状腺素在脑神经原分化和在神经系统成熟过程中，细胞的获得、分裂、迁移、神经原突起的增生和外伸，突触的形成，髓鞘的完善等一系列环节都有作用。任何使胎儿甲状腺发育障碍或甲状腺素合成障碍，都使神经系统发育受阻。

(一)临床表现

1．胎儿期 胎动少，宫内生存期延长(＞42周)。

2．出生时 前后囟较大，体重大于出生儿平均体重90%。

3．新生儿期 活动少，肌肉张力低，少哭，哭声低，多睡，体温低，腹胀便秘，皮肤花斑状，额纹多。

4．婴幼儿期 抬头、坐、走、学话、出牙晚于同龄儿，前囟闭合迟，眼距宽，眼裂小，鼻根低平，唇厚，巨舌落于唇间，皮肤臃肿，面黄，毛发稀而无光泽。

5．儿童期 身高低于同龄儿，上身长，腰椎前突，膝微屈，股内收，行走摇摆，表情呆滞，反应迟钝，语言功能发育差，智力低下。

(二)诊断

典型者，以临床表现可明确诊断。可疑者X线骨检查，甲状腺功能检查可提供可靠证据。试验性治疗，受条件所限，予甲状腺素治疗2～4周，症状明显改善者，亦可证实临床诊断。

(三)预后

发病时间与预后有明显关系。妊娠5个月前，由于甲状腺功能低下至脑损害，一般是不可逆的。5月后由于甲状腺功能低下而导致脑发育障碍生后及时得以治疗可望能逆转。3岁后，甲状腺功能低下一般不发生不可逆的脑损害。治疗是否及时决定预后。生后一周能得到及时治疗，智力发育无大影响，拖延治疗，很可能将为社会增添一位野蛮而捣蛋的半“白痴”；而不治疗，则将产生的是冷漠，于社会无害的“白痴”。

(四)治疗

①甲状腺素替代疗法 维持终生，常用甲状腺素片，L－甲状腺素钠，三碘甲腺原氨酸；②补碘对摄碘／脱碘障碍的腺肿型病人补碘以补充碘不足和丢失，以便激素合成，并可能使脱碘障碍者的甲状腺肿消失；③维生素、矿物质的补充；④营养保证热卡及蛋白质摄入；⑤训练教育，促进智力发育。