四肢疼痛的诊断与治疗

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《神经内科门诊手册》第121页（5945字）

一、臂丛神经痛

臂丛由颈5至胸1神经前支组成。臂丛的分支包括尺神经、桡神经、正中神经、腋神经、肌皮神经等。臂丛神经受累时可造成其支配区的疼痛，称为臂丛神经痛(brachial neuralgia)。臂丛神经痛分为原发性和继发性。

1．病因 原发性臂丛神经痛病因未明，多认为是变态反应性疾病。继发性臂丛神经痛多为臂丛邻近组织病变压迫所致。

2．发病机制 不清。

3．诊断程序

(1)原发性臂丛神经痛

病因：有感染或异种血清、疫苗接种史，多见于成年人。

症状表现：急性或亚急性起病，病初以肩和上肢疼痛为主，继之出现肌无力和肌萎缩。

伴随症状：早期多伴发热及全身症状。

(2)继发性臂丛神经痛

病史：因病因而异。

症状表现：肩部及上肢不同程度的疼痛，呈持续性或有阵发加剧；夜间及活动肢体时疼痛明显。

(3)体格检查 臂丛神经支配区内有感觉障碍、肌萎缩和自主神经障碍。

(4)实验室检查 X线片、CT或MRI检查有助于发现颈椎病、颈椎间盘突出、骨折、颈髓肿瘤、颈肋、肺沟瘤等病因。脑脊液检查有助于发现炎性改变。

4．鉴别诊断

(1)肩周炎 慢性起病，多无外伤因素，多见于50岁以上。肩痛夜间明显。肩关节活动明显受限。X线片见肱骨头疏松。

(2)颈部软组织损伤长期处于不良姿势、颈部突然扭闪或一夜睡眠后出现颈肩部肌肉酸痛、僵硬，头不能活动，休息后可缓解或消失。X线片可除外骨性疾病。

引起臂丛神经痛的神经系统主要疾病有颈椎病、蛛网膜炎、颈髓肿瘤、胸廓出口综合征。

5．治疗

(1)原发性臂丛神经痛

①镇痛药 卡马西平100mg。

②激素短期应用。

(2)继发性臂丛神经痛 继发性臂丛神经痛的治疗因病因而异。颈椎病引起的臂丛神经痛以保守治疗为主。平时避免颈部过伸过屈，头位固定在一个位置的时间不宜过长。药物治疗可先试用消炎止痛剂如布洛芬50mg，合用肌肉松弛剂如艾司唑仑1mg，每日3～4次。也可用2%普鲁卡因及强的松龙各0．5～1ml痛点局部封闭治疗。颈痛和肩痛可试用理疗。

二、多发性神经病

多发性神经病(polyneuropathy) 又称末梢神经炎，指各种原因引起的肢体远端的多发性神经损害。表现为四肢远端的对称性感觉、运动及自主神经障碍的临床综合征。

1．病因

(1)各类毒物中毒 例如：①药物 如呋喃类、异烟肼、磺胺类、氯霉素、链霉素、两性霉素、乙胺丁醇、痢特灵、甲硝唑、苯妥英钠、长春新碱、顺铂、肼苯达嗪、戒酒硫、保泰松、他巴唑和丙咪嗪等，长期服用异烟肼可干扰维生素B₆的代谢而致多发性神经病；②化学品 如二硫化碳、三氯乙烯、丙烯酰胺等；③有机磷农药和有机氯杀虫剂；④重金属 如铅、砷、汞等中毒；⑤白喉毒素。

(2)营养缺乏和代谢障碍 如B族维生素缺乏、慢性酒精中毒、妊娠、慢性胃肠道疾病或手术后等；代谢障碍性疾病也可继发营养障碍，如糖尿病、尿毒症、血卟啉病、黏液性水肿、肢端肥大症、淀粉样变性和恶病质等所致的代谢障碍。

(3)继发于胶原血管性疾病如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮(SLE)、硬皮病、肉瘤病、类风湿性关节炎(RA)等，多由于血管炎而致病。

(4)自身免疫性疾病 如格林－巴利综合征、急性过敏性神经病(血清注射或疫苗接种后神经病)等以及各种结缔组织病并发的多发性神经病，多为血管炎性；炎症性病变如白喉性、麻风性及莱姆病(Lyme disease)引起的多发性神经病。

(5)遗传性疾病如遗传性运动感觉性神经病(hereditary motor sensory neuropathy，HMSN)、遗传性共济失调性多发性神经病(Refsum病)、遗传性自主神经障碍等。

(6)其他 如淋巴瘤、肺癌和多发性骨髓瘤等引起的癌性远端轴索病、癌性感觉神经原病，亚急性感觉神经原病，麻风和POEMS综合征。

2．发病机制 不同病因导致周围神经的轴索变性及阶段性脱髓鞘，造成周围神经功能异常。

3．诊断程序

(1)症状表现 根据不同病因，起病可分为急性、亚急性、慢性和复发性。病情及神经功能损害各异。共同特点为肢体远端对称性分布的感觉、运动和自主神经障碍。感觉障碍为肢体远端的疼痛和感觉异常，如蚁走感、针刺感。运动障碍表现为肢体远端对称性下运动神经原瘫痪。

(2)体格检查 四肢手套、袜套样感觉障碍，病变区可有肌肉压痛。四肢对称性肌力弱，肌张力低，可有肌萎缩。四肢腱反射减弱或消失。肢体远端皮肤发凉、菲薄、干燥、脱屑、指(趾)甲松脆、多汗或少汗。

(3)实验室检查 神经传导速度测定提示受累神经的运动、感觉传导速度减慢。肌电图为失神经改变。周围神经活检可有神经轴索变性和节段性脱髓鞘。应做有针对性的检查如毒理学检查，血、尿、肝、肾常规检查、脑脊液检查、代谢、遗传、免疫学及内分泌等检查。

4．鉴别诊断

(1)低钾性周期性瘫痪 多反复发作，无感觉障碍；发作期血清钾多低于3．5mmol／L以下，心电图可有低钾表现；补钾后很快好转。

(2)脊髓亚急性联合变性 有肢体远端麻木无力，但深感觉障碍为主；有锥体束征和腱反射增强，维生素B₁₂含量检测有助于诊断。

引起多发性神经病的主要神经系统疾病包括格林－巴利综合征、遗传性感觉运动性神经病、副肿瘤综合征、POEMS综合征、慢性酒精中毒、尿毒症性神经病变、糖尿病神经病变、中毒性神经病变、药物性神经病变。

5．治疗

(1)病因治疗 针对病因选择不同的治疗，如抗感染、降低血糖、应用肾上腺皮质激素、促进毒物排出。

(2)一般治疗

①卧床休息 急性期重症病例，尤其累及心肌者，必须卧床休息。

②药物治疗 ①神经营养药：维生素B₁、维生素B₆、维生素B₁₂等；辅酶A、ATP、神经生长因子等；②皮质激素。

③疼痛明显者可用各种止痛剂，严重者可用卡马西平100mg，3次／d，口服，或苯妥英钠100mg。

④理疗 急性期用红外线、超声波治疗。恢复期可采用针灸、理疗、按摩及康复治疗。

⑤护理 四肢瘫痪者应定时翻身、被动运动及按摩，肢体置于功能位。有手足下垂者应用夹板或支架，防止关节挛缩和畸形。

三、坐骨神经痛

坐骨神经痛(Sciatica)是指坐骨神经通路及其分布区内，以疼痛为主的综合征。坐骨神经由腰4～骶3的脊神经前支组成，是全身最长的神经，经臀部分布于整个下肢。坐骨神经痛发病率高，是急慢性腰腿痛的主要原因。

1．常见病因 坐骨神经痛分为原发性和继发性两大类。

原发性坐骨神经痛即坐骨神经炎，临床少见，由牙齿、副鼻窦、扁桃体等病灶感染，经血液侵犯神经外衣引起间质性神经炎。继发性坐骨神经痛多为坐骨神经通路上，受附近组织的病变压迫或刺激所致。根性坐骨神经痛的病变主要位于椎管内和脊椎；干性坐骨神经痛的病变主要位于椎管外，常见的为腰骶神经丛及神经干邻近的病变或损伤。

2．发病机制 根性坐骨神经痛远较干性坐骨神经痛多见，尤以腰椎间盘突出引起者最常见。随着年龄的增长，椎间盘的髓核逐渐脱水，髓核周围的纤维环变性而弹性减少，椎间盘的这种退行性变最后可致纤维环破裂而髓核脱出，椎间盘内压力减低而椎间隙变窄，引起前和(或)后纵韧带宽松，脱出的髓核使韧带和骨膜分离并嵌入期间，以后逐渐纤维化、钙化而形成骨赘。锥体两侧后外方的Luschka关节亦可有骨赘形成，最后可影响整个锥体的周围。理论上任何脊椎都可发生骨赘，但与支持重力和活动的程度有关。

3．诊断程序 坐骨神经痛常见于青壮年，男性多见。通常为单侧。原发性坐骨神经痛病前常有着凉及感冒史。继发性坐骨神经痛可有椎间盘突出等相关病史。

沿坐骨神经径路的疼痛为其特点。疼痛位于腰部、臀部、股后、小腿后外侧和足部。疼痛为持续性钝痛，并发作性加剧。病人常采取减痛姿势，如仰卧起立时痛侧膝关节弯曲；坐下时先是健侧臀部先着力；俯身拾物时，病人常先屈曲患侧膝关节，以免牵拉坐骨神经。

病人行走活动及牵拉坐骨神经时疼痛明显，根性坐骨神经痛可表现为当咳嗽、打喷嚏、用力时疼痛加重。可有患肢无力及足底麻木。

(1)体格检查 ①沿坐骨神经径路可有压痛点，如腰4、腰5棘突旁、骶髂点、臀点、股后点、腓点、腓肠肌点、踝点；②运动障碍 可有肌力弱、肌张力低，病程长可发生肌萎缩；③感觉障碍 多见于小腿后外侧、足背痛觉减退；④直腿抬高实验(Lasegue征) 阳性；⑤腱反射 踝反射减弱或消失。

(2)实验室检查

X线平片：腰骶部、骶髂及髂关节X线片，对发现骨折、脱位、肿瘤及先天性脊柱畸形有帮助。

CT、MRI、椎管造影：有助于发现脊柱及坐骨神经的骨关节的病变，对椎管内的肿瘤、蛛网膜炎、椎间盘突出等诊断有帮助。

脑脊液：在根性坐骨神经痛时常有脑脊液的细胞及生化改变，对椎管内肿瘤、蛛网膜炎等的判断有意义。

电生理：肌电图及神经冲动传导速度测定，对坐骨神经损害部位、程度及预后有意义。

4．鉴别诊断

(1)急性腰扭伤 有外伤史，压痛点在腰部两侧的软组织。

(2)腰肌劳损、臀部纤维组织炎 可引起腰痛、臀部及下肢疼痛，但疼痛及压痛在局部并不扩散。无感觉障碍、肌力减退、无踝反射减弱等神经体征。

引起坐骨神经痛的神经系统主要疾病包括糖尿病、痛风、结缔组织病、脊髓和马尾炎症、外伤、肿瘤、血管畸形、腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎骨关节病、脊椎裂、脊柱炎症、脊柱结核、脊柱肿瘤、骶髂关节炎及肿瘤、子宫附件炎及肿瘤、妊娠子宫压迫、臀肌注射位置不当等。

5．治疗 首先是病因治疗，如肿瘤压迫所致者应尽量早期作手术切除肿物。其次是对症治疗。

(1)卧床休息 腰椎间盘突出和坐骨神经痛的急性期应卧硬板床休息。

(2)药物治疗

①消炎止痛药 如服用阿司匹林、消炎痛、扶他林、布洛芬、卡马西平等；②激素病因明确，疼痛明确，无明显禁忌的情况下使用。强的松每次10mg，3次／d，口服，10～15日为一疗程。严重者可短期激素静滴；③神经营养药维生素B₁每次100mg，1次／d，肌肉注射。维生素B₁₂每次250～500μg，1次／d，肌肉注射；④血管扩张药可用烟酸、地巴唑等改善神经的血液供应。

(3)理疗 急性期可选用超短波、普鲁卡因离子透入，红外线照射。疼痛减轻后改用感应电、碘离子透入及热疗、按摩。

(4)封闭疗法 用普鲁卡因加激素，在坐骨神经干或骶管硬膜外封闭治疗。

(5)中医中药 中医、针灸等方法。