四、恶性上皮样成分+恶性间叶样成分构成肿瘤

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《肿瘤病理鉴别诊断手册》第48页（4086字）

(一)经典双向分化肿瘤(具有真性上皮成分和真性间叶成分)

1．恶性间皮瘤 间皮是特殊的上皮，具有很强的生长潜力，可向上皮分化形成乳头状或腺管状结构，也可向间叶分化形成肉瘤样结构，二者之间相互移行。故恶性间皮瘤有双向分化特点。根据组织结构和细胞分化程度的不同，分为5个亚型：上皮样腺型或腺管乳头状型、梭形细胞型或肉瘤样型、鳞状细胞型、混合型、未分化型。不论哪一型，都有双向分化结构。例如未分化型，光镜下大部分为弥漫的小圆细胞，但多取材仔细观察仍然可找到腺腔样结构，衬覆于腔隙的瘤细胞稍扁平，有间皮特点。免疫组化：上皮部分呈角蛋白及EMA阳性，间叶部分呈波形蛋白和α₁-AT阳性。电镜下上皮样细胞有较长的微绒毛。

2．滑膜肉瘤 来源于幼稚间叶细胞。具有上皮及梭形细胞双向分化特征，前者似腺癌，后者似纤维肉瘤，二者之间移行。根据两种成分含量的不同及细胞分化程度，分为6个型，即：双相型、梭细胞为主型、上皮样细胞为主型、低分化型、硬分化型及高分化型，各型均可找到双向分化特征。免疫组化染色，梭形细胞及上皮均呈角蛋白及EMA阳性，但上皮细胞阳性更强；梭形细胞及部分上皮细胞呈波形蛋白阳性；部分梭形细胞S-100蛋白可呈阳性。电镜下上皮样细胞形成腺样结构，表面有较短的微绒毛，胞浆内可见粘液颗粒，也可有张力原纤维。梭形细胞似纤维母细胞，梭形细胞及上皮样细胞均有基膜样物质。上述免疫组化及电镜结果提示本瘤有明显的肉瘤及癌分化，是真正的癌肉瘤，也有人称为软组织的癌肉瘤。

3．恶性混合性苗勒氏瘤 又称恶性苗勒氏源性中胚叶混合瘤，起源于苗勒氏上皮，发生于子宫或其他女性器官。光镜下由癌和肉瘤成分组成。若肉瘤成分为子宫的同源性组织，如平滑肌肉瘤或间质肉瘤，则命名为同源性癌肉瘤；若为异源性成分，则命名为恶性混合性苗勒氏瘤。

4．癌肉瘤 该名称1864年由Virchow首次提出，多发生于膀胱、食道、肺、子宫，系指同一种肿瘤中既有癌又有肉瘤成分的复合性肿瘤。复合方式清晰明显，或紧密混杂或彼此间有移行过渡。通常含癌和肉瘤的成分各一种，偶尔也不只一种。免疫组化，癌性成分呈上皮标记阳性，肉瘤成分呈间叶标记阳性。严格讲，滑膜肉瘤、恶性间皮瘤和恶性混合苗勒氏瘤都是癌肉瘤。

(二)具有双向分化形态的上皮肿瘤

1．肉瘤样癌 光镜下似癌肉瘤，但免疫组化和电镜检查均提示“肉瘤”成分具有上皮特征，如角蛋白及EMA阳性，细胞内有分泌空泡及张力微丝等。多发生于颈、肾、肺、前列腺、上呼吸道等部位。与癌肉瘤的鉴别靠电镜和免疫组化。

2．伴梭形细胞成分的内膜样癌 典型的卵巢子宫内膜样癌形态上与子宫内膜腺癌相似。但分化差时可出现大量梭形细胞。Tornos等曾报道17例以梭形细胞占优势的卵巢子宫内膜样癌。这些肿瘤开始时均误诊为性索间质肿瘤、恶性苗勒氏混合瘤、中肾管癌或转移癌，但后来均找到内膜腺癌的特征结构：①典型癌性腺体；②灶性鳞状分化；③腺纤维瘤样成分。免疫组化染色，梭形细胞呈EMA及角蛋白阳性。本瘤应与其他卵巢梭形细胞肿瘤鉴别，因为处理方法和预后均不同。

(三)具有双分化形态的间叶性肿瘤

1．上皮样平滑肌瘤 由梭形细胞及上皮样细胞组成。梭形细胞浆红染，纵横交错排列，核异型。上皮样细胞多边形，镶嵌排列，胞浆丰富透明，含空泡，核多形性显着，位于中央或被胞浆挤向一侧如同印戒细胞。易误诊为脂肪肉瘤或粘液细胞癌，但胞浆呈糖原脂肪染色阴性。免疫组化，所有细胞呈波形蛋白、结蛋白阳性，角蛋白阴性。

2．上皮样血管肉瘤 近年才有报道。常发生于深部软组织，老年多见。由胞浆丰富的上皮样血管内皮细胞组成，排列成肉瘤样和大小不等的管腔，腔内常见红细胞。瘤细胞较大，分裂象多见，异型性明显，核仁大而嗜酸。免疫组化染色呈CD31及FⅧ-Ag阳性。电镜下见血管腔及细胞内W～P小体。

3．上皮样肉瘤 多见于四肢浅表软组织。光镜下，大量富含胶原的纤维组织中见灶性上皮样细胞团块或条索，与其周围的梭形细胞成分有移行。上皮样细胞呈多边形、圆形，胞浆丰富浅粉染或弱碱性；核圆形或椭圆形，核仁大而清楚。此外，本瘤多见灶性凝固性坏死，坏死灶周围有上皮样细胞呈栅状排列。免疫组化染色，上皮样细胞呈角蛋白及波形蛋白阳性。

4．伴腺样分化或性索分化的子宫内膜间质肿瘤 子宫内膜间质肿瘤一般无上皮样分化特点，但少数情况下可出现腺样分化。腺上皮呈EMA阳性。若腺体无恶性特征时诊断为腺样分化的子宫内膜间质肿瘤；若腺体较多，呈明显恶性时，梭形细胞成分往往也出现恶性特征，此时诊断为子宫癌肉瘤。有时子宫内膜间质肿瘤还向性索分化：呈条索状或实性团块，不形成管腔，无基底膜，EMA阴性而波形蛋白阳性。

5．脊索样肉瘤 罕见，低度恶性。起源于原始多潜能间叶组织。肿瘤呈巢状及分叶状，其间有软骨样基质，类似脊索瘤。也可向软骨分化。与脊索瘤不同的是本瘤多发生于足部及小腿软组织，且无脊索瘤特有的液滴状细胞。

(四)具有双向分化形态的神经源性肿瘤

1．恶性黑色素瘤 起源于神经嵴。可原发于皮肤、直肠、子宫、阴道等部位。形态学特点：①瘤细胞形态多样，有上皮样、梭形、小痣细胞样细胞、气球样细胞、“八”字细胞以及单核或多核瘤巨细胞。②像癌又不像癌，像肉瘤又不像肉瘤，瘤细胞之间粘着性差。免疫组化特点：HMB45及S-100阳性。上皮样恶性黑色素瘤是恶性黑色素瘤的特殊类型。上皮样细胞较大，有恶性特征，排列成巢状，腺泡状或弥漫分布，其间有或多或少的肉瘤成分。

2．上皮细胞型恶性神经鞘瘤 与普通恶性神经鞘瘤相同的是有或多或少丛状或束状漩涡状排列的许旺氏细胞，间质水肿或粘液变性。不同的是大部分瘤细胞为类圆形或多角形，胞浆丰富红染，核异型，呈巢状或腺样排列。免疫组化染色呈S-100阳性。

3．透明细胞肉瘤 起源于神经嵴。光镜下特点为梭形细胞之间有较多圆形、多角形的上皮样瘤细胞。这些细胞胞浆丰富透明，胞界不清，PAS阳性。核圆形，轻到中度异型。瘤细胞之间有网状纤维。电镜下见细胞浆内黑素小体。免疫组化：S-100阳性，角蛋白阴性。

4．神经母细胞瘤 由弥漫排列的小圆细胞和菊形团组成，菊形团中央为纤细的神经原纤维。瘤细胞呈CgA和Syn阳性，电镜下瘤细胞浆内有神经内分泌颗粒。

(五)具有双向分化形态的性索间质肿瘤

1．卵巢肉瘤样型颗粒细胞瘤 分化低，预后差。由短梭形细胞弥漫排列成肉瘤样，但多取材可找到腺样结构(Call-Exner小体)和细胞核核沟，据此可诊断。有时肿瘤中混有梭形卵泡膜细胞成分(无核沟，含脂质)。

2．低分化肉瘤样支持-间质细胞瘤 分化好的支持-间质细胞瘤由腺管状、条索状及巢状排列的支持细胞和散在于这些细胞之间的胞浆丰富嗜酸的间质细胞组成。但分化低者支持细胞大多为梭形，有异型性，似肉瘤。应根据少数巢索状或腺管样的性索分化及少数较低分化的嗜酸性间质细胞确诊。

(六)具有双向分化形态的母细胞肿瘤

1．肺母细胞瘤 根据形态学特点分为两型：①分化好的胎儿型腺癌，由规则的腺体和未分化的梭形间质细胞构成，腺体衬立方上皮或假复层柱状上皮。②双向分化型，预后比前者差。由肿瘤上皮成分(实性透明细胞团、内膜样腺体、基底细胞样结构或小体)和肉瘤样间质或胚胎性间叶组织组成，常见骨、软骨化生及横纹肌肉瘤分化。

2．肝母细胞瘤 起源于肝脏胚胎组织，分为混合型或上皮型。前者有双向分化特征，既有来自内胚层的上皮性成分(胎儿型或胚胎型肝细胞)，又有来自中胚层的原始间叶组织，还可见分化好的胶原纤维、骨、软骨及骨样组织。免疫组化：上皮成分EMA、AFP及HCG阳性，间叶成分波形蛋白阳性。

3．胰母细胞瘤 罕见。由上皮成分和间叶组织构成，常有出血坏死。上皮成分由比较一致的多角形细胞形成巢状、条索状、腺管状结构，腺腔内有PAS阳性物质，常见鳞状细胞岛。间质成分包括疏松排列的梭形细胞、透明变性的纤维血管间质或软骨等。免疫组化染色，部分细胞α-AT阳性。电镜下见酶原颗粒及微绒毛。

4．肾母细胞瘤 来自后肾胚芽组织。上皮成分为巢索状和腺管样结构，并有各阶段肾小球和肾小管雏型。间叶成分有3种：①胚胎性未分化间叶组织，细胞小圆或卵圆，胞浆极少，伴有胚胎性粘液间质。②伴有一定分化的间叶组织，由梭形细胞组成，可有平滑肌、横纹肌分化。③有的混有成熟的软骨、骨、脂肪、粘液细胞等。免疫组化：上皮呈角蛋白及EMA阳性，间叶成分波形蛋白阳性。电镜示间胚叶细胞、肾小管及肾小球超微结构特点。