二、卵巢表面上皮-间质肿瘤

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《肿瘤病理鉴别诊断手册》第132页（3833字）

卵巢上皮性肿瘤占所有卵巢原发肿瘤的2／3，其分类原则为：①细胞类型：浆液型(卵巢型及间皮型)、粘液型(宫颈型及肠型)、子宫内膜型、透明细胞型、移行上皮型、鳞状型及未分化型。②生长方式：表面生长及向卵巢实质内生长，囊性、实性及囊实相间性生长。③纤维间质程度：单纯上皮及纤维上皮性。④恶性程度：按细胞分化程度及有无间质浸润分为良性、交界性及恶性。

(一)卵巢浆液性肿瘤的鉴别诊断

卵巢浆液性肿瘤(serous tumors of the ovary)是卵巢表面上皮发生、分化为苗勒氏管上皮，并重演输卵管上皮的一类肿瘤。肿瘤细胞构成大的囊腔，并向腔内增生形成迷路样分支乳头。肿瘤内常可见砂粒体。按细胞分化程度可分为良性、交界性和恶性。三者的病理学特点见表7-9。

表7-9 卵巢浆液性囊腺瘤的病理特点鉴别

(二)卵巢腺纤维瘤的鉴别诊断

卵巢腺纤维瘤(adenofibroma of the ovary)是卵巢表面上皮增生分化为输卵管型上皮，并伴随着纤维组织同时增生而形成。两者均是肿瘤成分，常是上皮成分发生恶变。按其生长方式分为以下几种类型：在卵巢表面生长突起形成乳头者称表面乳头状瘤；向卵巢内生长称腺纤维瘤；形成较大囊腔者称囊性腺纤维瘤。

1．表面乳头状瘤 肿瘤为双侧性，常发生于绝经后妇女。卵巢表面布满不均匀的乳头，切面见乳头中心有致密的结缔组织。乳头表面无包膜，极易脱落在腹腔内种植，所以此型在生物学行为上应归入交界型。镜下乳头上皮为输卵管型上皮，有分泌细胞和纤毛细胞，细胞分化好，乳头间可有砂粒体。

2．腺纤维瘤和囊性腺纤维瘤 腺纤维瘤为实性，切面编织样，可见散在的小裂隙。如果见到较大的囊腔，则为囊性腺纤维瘤，囊内为清亮液体，囊壁可有乳头状突起。

镜下乳头、裂隙、囊腔被覆立方上皮，也可见输卵管上皮，上皮增生的同时伴纤维组织增生。

3．恶性腺纤维瘤及囊性腺纤维瘤 大体与良性者没有明显区别。镜下肿瘤的上皮成分是恶性特征：在丰富致密或水肿样纤维间质中见分支管状、腺样或实性癌巢，有明显的间质浸润，腺样结构周围无明显的基底膜。

(三)卵巢粘液性肿瘤的鉴别诊断

卵巢粘液性肿瘤(mucinous tumors of the ovary)内有两种形态不同的粘液上皮：一种像宫颈管的高柱状粘液上皮，另一种像肠上皮，两种上皮混合存在于一个肿瘤内，均可产生粘液。粘液性肿瘤按细胞分化程度亦可分为良性、交界性和恶性三类。三类的病理学特征见表7-10。

表7-10 卵巢粘液性囊腺瘤病理学特点鉴别

粘液性囊腺癌的间质浸润依据为：①间质中见异型明显的不规则小腺体；②腺体不完整，开口于间质；③间质中有实性的肿瘤细胞团；④被膜有结构复杂的异型腺体浸润；⑤异型腺体或实性上皮细胞巢之间有明显的纤维化，癌性间质反应。

(四)卵巢子宫内膜样肿瘤的鉴别诊断

卵巢子宫内膜样肿瘤(endometrioid tumors of the ovary)的组织发生有两种可能：①卵巢表面生发上皮向宫内膜上皮化生；②来自卵巢内早已存在的异位子宫内膜。卵巢子宫内膜样肿瘤也可分为良性、交界性和恶性三种。良性为卵巢子宫内膜异位的单纯性或腺瘤性增生；非常典型的交界性子宫内膜样肿瘤极少见，卵巢子宫内膜样肿瘤中最常见的是子宫内膜样癌(endometrioid carcinoma)。子宫内膜样癌大体为囊实相间的肿块，囊内充满血性或褐色液体，囊壁可有乳头状结构。镜下可有三种分化程度：

1．高分化 肿瘤组织形态似分泌型子宫内膜癌，腺体比较规则，但缺少背靠背特征。细胞柱状，可有鳞化。间质疏松水肿。

2．中分化 腺体进一步扭曲，并有多量的小腺体。上皮增生呈复层，可有乳头形成。出血坏死明显。间质细胞相对减少。

3．低分化 部分区域为腺体或腺泡状结构，部分区域因肿瘤细胞大量增生而破坏腺腔呈弥漫一片，细胞异型性大。鳞化少见，间质极少，出血坏死明显。

注意诊断卵巢子宫内膜癌时必须先排除子宫内膜癌的卵巢转移。

(五)卵巢透明细胞肿瘤的鉴别诊断

卵巢透明细胞肿瘤(clear cell tumors of the ovary)是副中肾管(体腔上皮)来源。它与子宫内膜样癌及子宫内膜异位关系密切。该类肿瘤中，良性者可见明显的纤维间质增生，呈腺纤维瘤结构。如果瘤组织中的上皮成分有中到重度的异型，但无间质浸润，则诊断为交界性透明细胞腺纤维瘤。透明细胞肿瘤中良性和交界性病变很少见，绝大多数为透明细胞癌(clear cell carcinoma)。

卵巢透明细胞癌常有完整的包膜，囊实相间，囊内为褐色液体，囊壁有乳头状结构。镜下瘤细胞可呈腺样或片状排列。瘤细胞有三种形态：透明细胞、鞋钉样细胞、一般腺癌样细胞(常伴鳞化)，三种细胞有过渡。由于腺管扩张形成的囊状结构中有乳头形成，伴有毛细血管似原始的肾小球。间质为梭形的纤维样细胞。卵巢透明细胞癌主要与转移性肾癌相鉴别，要点为：①注意病史；②前者无肾颗粒细胞成分，常见子宫内膜样癌结构。

(六)卵巢Brenner瘤的鉴别诊断

此类肿瘤仅占卵巢肿瘤的1%～2%。50岁以上多见，常为单侧。大体为灰黄色实性肿块，切面有散在的小囊腔形成。镜下特点是：在纤维间质内分布界限清楚的上皮细胞巢或分枝状上皮细胞索，上皮细胞多边形，似移行上皮或鳞状上皮，但无细胞问桥及角化。上皮巢中常有小腔隙形成。

Brenner瘤一般为良性，如果囊腔结构明显并有乳头形成，其表面被覆的上皮细胞层数增多，有轻微异型，而又无明显间质浸润者可诊断为交界性。恶性Brenner瘤更少见，大体为囊室相间。镜下为移行上皮癌、鳞状上皮癌、低分化腺癌等混合存在，同时伴有典型的良性化生性或增生性Brenner瘤，与恶性之间有移行过渡，有明显的间质浸润。

Brenner瘤要与以下肿瘤鉴别：

(1)卵巢移行细胞癌：这是近年来从恶性Brenner瘤中分出的一种特殊类型癌，很少见。组织学上是膀胱移行细胞癌的特征，特点为有明显的间质浸润，常伴有苗勒氏上皮瘤的其他成分，往往在Ⅰa期时已有卵巢外扩散。无良性Brenner瘤结构，无钙化。

(2)泌尿道移行细胞癌卵巢转移：此时膀胱或尿道有肿瘤，组织象单一，间质无明显肿瘤性纤维增生。

(3)卵巢颗粒细胞瘤：当Brenner瘤上皮成分丰富而间质成分稀少时易误诊为颗粒细胞瘤。颗粒细胞瘤的瘤细胞含类脂质而不含粘液或糖原。网织纤维染色：Brenner瘤的细胞巢周有基底膜包围，而颗粒细胞瘤缺如。

(七)卵巢未分化癌的鉴别诊断

卵巢未分化癌(undifferentiated carcinoma of the ovary)分化极差，以致无法确定是何种上皮起源。以往文献中有实性癌、间变癌之称。大体常为双侧实质性肿瘤，伴出血坏死。镜下为大、小或大小混杂在一起的癌细胞，间变明显，弥漫排列，有成巢倾向。核分裂多，间质少量纤维细胞，常伴有淋巴细胞和白细胞浸润。

卵巢未分化癌要与以下肿瘤相鉴别：

(1)恶性Brenner瘤：当肿瘤细胞呈实性片块排列时似恶性Brenner瘤，但后者有其他成分存在。

(2)肉瘤型颗粒细胞瘤：多为单发，有Call-Exner小体，胞核可见到核沟，而未分化癌缺如。

(3)类癌：电镜下具备神经内分泌颗粒，免疫组化NSE、CgA呈阳性反应。