脱水
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第24页（2568字）
【概念】
脱水(dehydration)是指体液，特别是细胞外液的容量减少。细胞内脱水只继发于细胞外高渗脱水。原发性细胞内脱水并不存在。
【病因】
机体摄入液体量不足和(或)体液丢失量过多超过了机体自身的调节能力，均能导致脱水。常见的原因有大量的呕吐、腹泻、大汗、利尿过多(如利尿剂和脱水剂的应用)、持续胃肠减压、肠瘘、烧伤后创面渗液、腹腔漏出液和严重肠梗阻等。
【临床表现及诊断】
1．脱水程度 按照临床表现，可分为轻、中和重度。
(1)轻度脱水：精神稍差、稍有口渴、脉搏正常、皮肤略显干燥、囟门(指小儿)和眼窝稍下陷，腹部平坦、尿量稍减少。此型体液丢失量在小儿占体重的3%～5%，成人占体重的2%～3%。
(2)中度脱水：精神萎靡或烦躁不安、口渴明显、脉搏快、皮肤弹性差、唇舌干燥、前囟和眼窝明显凹陷、眼睑不能闭合、腹部下陷、尿量明显减少。体液丢失量在小儿占体重的5%～10%，成人占体重的4%～8%。
(3)重度脱水：除上述症状和体征更加明显外，可出现神志不清、嗜睡、四肢湿冷、口唇紫绀、脉搏细数、血压下降、心音低钝、皮肤发凉、弹性消失、眼窝明显凹陷，甚至休克、昏迷。尿量极少甚至无尿。体液丢失量占小儿体重的10%～15%，在成人则占体重的10%～13%。
2．脱水的性质
(1)等渗性脱水(isotonic dehydration)：指水和钠基本成比例丢失。其特点是细胞外液渗透压无变化，血钠浓度在正常范围(130～150mmol/L)，细胞外液量减少，细胞内液量无变化。这是因为丢失的体液中，水和电解质按比例以等渗形式丢失，不影响细胞内外渗透压的平衡。故细胞外液虽丢失，但不产生渗压差(或梯度)，所以不会引起细胞内外离子的移动。但目前研究认为，随病程的延长，等渗性脱水患者会有部分细胞内液的水分向细胞外液移动，以试图保证细胞内外液的平衡。若病程超过3d，液体丢失的60%来自细胞外液，40%来自细胞内液。
等渗性脱水常见于大量丢失消化液的情况，如急性腹泻。临床表现为口渴，这是因为在不进食的情况下，仍从皮肤、肺、肾丢失部分水分，形成相对的高渗状态。皮肤粘膜干燥、弹性降低、体液丢失严重者会因循环血量不足而致血压下降，尿量减少。临床多见于急性胃肠炎、婴儿腹泻和胃肠减压等。
(2)低渗性脱水(hypotonic dehydration)：指钠的丢失相对比水的丢失多。这种体液丢失的特点是细胞外液少，而血渗透压降低，血钠浓度低于正常(130mmol/L)。因细胞外液渗透压比细胞内液低，所以细胞外液中的水分移向细胞内，直至细胞内外渗透压相等为止。结果造成细胞水肿，进一步使细胞外液容量减少。临床表现为淡漠、疲倦、嗜睡、头痛、视力模糊、恶心、呕吐和意识障碍。患者口渴不明显，但可出现脑水肿而发生惊厥和昏迷。这种患者由于有效循环血容量不足，易发生休克。但由于细胞外液处于低渗状态，抗利尿激素分泌减少，故无休克的患者初期尿量不减少，此型常见于腹泻伴以营养不良，重症腹泻的患儿、大面积烧伤回吸收期、消化道出血、慢性肾炎或充血性心力衰竭而长期禁盐及又反复应用利尿剂的患者。给脱水患者饮入大量白开水，或输入过多的无电解质的5%～10%葡萄糖液等，严重者可发生水中毒，临床上可出现补液后脱水症状改善不满意，愈补尿愈多的现象。此时应考虑补充的液体有电解质不足的可能。
(3)高渗性脱水(hypertonic dehydration)：指水的丢失相对比钠的丢失多。其特点是细胞外液渗透压增高，血钠高于正常，超过150mmol/L，细胞外液容易减少，细胞内液容量亦减少。这是因为细胞外液渗透压高于细胞内液，所以细胞内液的水分被吸收进入细胞外液，造成细胞内液脱水。这种脱水，体重损失较大。常见的临床表现为烦渴、高热、烦躁、易激怒，甚至惊厥。比较起来，同等量的体液丢失，休克体征不像上述两种脱水那样明显，但皮肤粘膜干燥和尿量减少却比上述两种脱水性质严重。这是因为高渗性脱水初期，引起醛固酮分泌增多所致。此时若输入过多的生理盐水，可加重细胞内脱水，甚至引起盐中毒。此型脱水常见于急性腹泻伴高热的患者、摄入乳类食品而未补充足量的水分的婴儿、大面积烧伤的早期、高热多汗的患者饮水不足等情况(表1-4)。
表1-4 等渗、低渗与高渗性脱水的区别
以上3种性质的脱水在临床上不易鉴别时，可先按等渗性脱水处理。其诊断必须有准确的病史及详细的体格检查，并辅以实验室检查加以分析，才能作出诊断。
【治疗原则】
纠正脱水要根据下列3个方面补充
(1)补充已损失液体量并注意脱水类型。
(2)补充当天的生理需要量。
(3)补充特殊途径损失量。
注意：对于脱水较严重、出现外周循环不良(毛细血管再充盈时间＞3s，肌张力低，精神萎靡，皮肤发凉及烦渴)或休克患者，立即建立静脉通道，补充20ml/kg的等张晶体液(2∶1液)或胶体液，于30～60min内输入。然后再根据病史、体征及各种检查结果做出正确诊断，合理补充。