糖尿病酮症酸中毒

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第248页（2284字）

【概念】

糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素严重缺乏或在一定诱因下引起的以高血糖、高酮血症及代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。多发生于1型糖尿病患者，2型患者在一定诱因下也可发生。

【诊断要点】

1．临床特点①原有糖尿病症状加重或首次出现，部分患者有诱发酮症酸中毒的诱因，如感染等；②消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等，少数患者表现为腹痛酷似急腹症，易误诊，应予以注意；③周围循环及肾功能衰竭；④中枢神经症状：如头痛、意识障碍、昏迷等。

2．实验室检查①血糖多数达16．7～33．3mmol/L(300～600mg/dl)。②尿糖、尿酮体强阳性。当肾功能严重损害而阈值增高时尿糖和尿酮体可减少。③代谢性酸中毒与电解质紊乱。

【治疗原则】

(1)积极消除诱因、抗感染、治疗原发疾病。

(2)大量补液，胰岛素持续静滴治疗，纠正水、电解质及酸碱失衡。

(3)防治并发症，如感染、脑水肿及循环衰竭等。

【补液方法】

(1)补液首剂0．9% NS1000～2000ml，在2h内静脉滴注，第2～6小时输入1000～2000ml，第一个24h输液总量4000～5000ml，严重失水者可达6000～8000ml。当血糖下降至13．9mmol/L(250mg/dl)时开始改为5% GS(GNS)静脉滴注。

(2)正规胰岛素每小时每公斤体重0．1单位，持续静脉滴注。治疗开始时0．9% NS250ml，正规胰岛素10单位，每分钟30滴，持续静脉滴注。治疗2h后，如血糖下降小于30%，则正规胰岛素加倍静脉滴注；当血糖下降至13．9mmol/L时，改输5% GS，并加入正规胰岛素(按每3～4g葡萄糖加1单位胰岛素计算)，持续静脉滴注。尿酮体症消失后，根据尿糖、血糖及进食情况调整胰岛素剂量或改为每4～6h皮下注射胰岛素1次。

(3)补钾：治疗前血钾水平已低于正常，开始治疗时即应补钾，前2～4h静脉输液，每小时补钾13～20mmol/L(相当于氯化钾1～1．5g)，第1天补钾量6～10g；如治疗前血钾正常，每小时尿量大于40ml，可在输液和胰岛素治疗的同时补钾，持续1周。若每小时尿量少于30ml，宜暂缓补钾，待尿量增加后再补。治疗过程中应监测血钾。

(4)补碱：轻症者不必补碱，当血pH低于7．1或血碳酸氢根＜5mmol/L(相当于CO₂结合力4．5～6．7mmol/L)，给予碳酸氢钠50mmol/L，可用5% NaHCO₃84ml，用注射用水稀释成1．25%的溶液静脉滴注；如血pH ＞7．1或碳酸氢根＞10mmol/L(相当于CO₂结合力11．2～13．5mmol/L)无明显酸中毒大呼吸者，可暂不予补碱。

【注意事项】

(1)补液按患者体重10%失水估计，第1天总量4000～5000ml。补液持续1～2周。老年人或心血管功能差者补液及补钠不宜过多、过快，以防肺水肿发生。宜在中心静脉压监护下调整或同时经胃管补充水分。

(2)低渗液一次用量不超过500～1000ml，避免引起脑水肿、低渗溶血。

(3)每2～4h测血糖、尿糖、血钾，以调整胰岛素及钾盐用量，防止低血糖反应及继发性脑水肿。血糖至11．1mmol/L(200mg/dl)左右，尿酮体(-)、尿糖(+)即可转为常规胰岛素治疗。

(4)补碱不宜过早、过多。NaHCO₃ 以生理盐水稀释至1．25%的等渗液静滴。至血pH ＞7．1，暂停补碱。

糖尿病酮症酸中毒时伴有严重脱水、失钾、失钠及酸碱平衡紊乱。大量补液可以迅速补充血容量，改善周围循环和肾功能。补液首选生理盐水，适时加用葡萄糖液，以防止治疗中发生低血糖反应。

小剂量胰岛素持续静脉滴注可使血糖稳定下降，一般于5～6h内血糖可下降至13．9mmo1/L。此方法较少发生低血钾、脑水肿及低血糖等副作用。

酮症酸中毒时，均有不同程度缺钾，治疗前血钾水平不能真实反应体内缺钾水平。治疗后钾和糖进入细胞内，并稀释与经尿排出，往往发生低血钾。因此，主张于治疗开始即开始补钾。

采用小剂量胰岛素及补液治疗，大多于5～6h内血糖可降至13．9mmol/L，神志好转。约10h内尿糖(+)，尿酮体(-)，酸中毒纠正。经1～2周后过渡至平时治疗。病死率为2%～6%。