甲状腺功能减退症

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第259页（1812字）

【概念】

甲状腺功能减退症(简称甲减)是由于甲状腺激素合成、分泌或生理效应不足所致一组内分泌疾病。其病因分类可为原发性和继发性甲减。以原发性甲减多见，自身免疫性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)为最常见的病因。

【诊断要点】

1．临床特点①可见于各种年龄，发病缓慢。②低代谢症候群，如怕冷、皮肤干燥、发凉、粗厚，眉发稀疏，乏力，嗜睡，记忆力差，智力减退，动作缓慢。③粘液水肿面容：颜面苍黄、虚肿，鼻唇增厚，舌大声哑，言语不清，表情呆滞。④心血管系统：心率缓慢，心音低钝，心界扩大，有时可伴心包积液。心电图呈低电压，T波低平、倒置，P-R间期延长。⑤甲减危象：粘液水肿昏迷，多有诱因如感染、替代治疗中断或躯体疾病等，表现为呼吸及心动过缓，血压下降，腱反射减弱，重者可有昏迷、休克、心肾功能不全等。

2．实验室检查①血清游离T₄、T₃、总T₄、总T₃降低；②原发甲减时血清TSH升高；③反T₃明显降低；④TRH兴奋试验呈过强反应者为原发甲减；④血清胆固醇升高；⑤基础代谢率降低；⑥影像学检查有助于异位甲状腺、下丘脑-垂体病变的确定。

【治疗原则】

(1)对症治疗：防治感染和心绞痛，注意保暖。抢救休克、昏迷。

(2)甲状腺激素替代治疗：多使用左旋甲状腺素，初始剂量25～50μg/d，每2～3个月增加12．5μg/d，长期服用75～150μg/d；无左旋甲状腺素可用干甲状腺片代替，初始剂量15～30mg/d，每周增加10～20mg，长期维持剂量60～80mg/d。

(3)防治粘液水肿昏迷：立即给予补充甲状腺素、糖皮质激素及补液治疗。

【补液方法】

(1)三碘甲状腺原氨酸(L～T₃)40～120μg，静脉注射，以后每6h5～15μg；或左旋甲状腺素(L～T₄)100～200μg，静脉注射，以后每日50μg。如无注射剂可以T₃片剂20～30μg/次，每4～6h用1次，或T₄片剂(量同前)，或干甲状腺片40～60mg，每4～6h胃管给药1次，待患者苏醒后口服。以后逐渐减至维持量。

(2)10% GS200ml，氢化可的松200～300mg，静脉滴注，待患者清醒及血压稳定后减量。

(3)5%～10%葡萄糖生理盐水500～1000ml/d，缓慢静滴，必要时输血。

(4)控制感染，选用适当抗生素静脉滴注。

(5)抢救休克、昏迷。

三碘甲状腺原氨酸或左旋甲状腺素快速静脉注射可迅速恢复血循环中甲状腺激素含量。氢化可的松对本症无治疗作用，但由于对粘液水肿昏迷患者使用甲状腺激素作替代治疗时，机体对肾上腺糖皮质激素的需要增加，因此宜同时补充氢化可的松，尤其对纠正休克、低血糖、低血钠更有益。

【注意事项】

(1)每日补液量以600～1000ml为宜，盐水占1/3量，适量维生素C及复合维生素B。

(2)注意保暖，吸氧，必要时可适当输血。避免不适当地使用镇静剂、镇痛剂、麻醉剂。

经合理治疗后6h危象病情改善，如体温上升、神志好转等，表示预后较好。治疗后24h体温低于32℃，神志无改善，持续休克者预后不佳，死于低温型昏迷。

危象缓解后，经长期服用甲状腺激素替代治疗1～2个月，临床症状改善，血清T₄、T₃、TSH正常或接近正常。