婴幼儿急性肺炎
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第467页（3314字）
【概念】
肺炎(pneumonia)是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定的湿啰音为共同临床表现，是儿科常见病。全年均可发病，以冬春寒冷季节较多，病死率高。是婴幼儿时期重要的常见疾病，加强对本病的防治十分重要。
目前对小儿肺炎分类常见如下。
(1)病理分类：按解剖部位分支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎。
(2)病因分类：病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎等。
(3)病情分类：轻型、重型。
(4)病程分类：急性肺炎、迁延性肺炎、慢性肺炎。
【诊断要点】
1．临床特点
(1)轻型肺炎以呼吸系统症状为主，发病多较急剧，少数在发病前数日内有上呼吸道感染症状，多数患儿有发热、咳喘、呼吸困难等症状，呼吸频率增快，重症者可有紫绀、鼻翼扇动、三凹征等。早期肺部往往缺乏体征或仅呼吸音粗糙。随病情进展，可在双侧肺底或脊柱两侧闻及中、小水泡音及各种干性啰音。当病灶融合扩大累及部分或整个肺叶时，出现相应肺实变体征，语颤增加，叩诊浊音，呼吸音减弱或出现支气管呼吸音。
(2)病原学检查：①细菌培养：采取血液、痰液、气管分泌物、胸腔穿刺液等进行细菌培养，可明确病因，但培养时间长，阳性率较低。②病毒分离：于起病7d内取鼻咽或气管分泌物标本作病毒分离，阳性率高。③病原特异性抗原检测：方法为对流免疫电泳、乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验、免疫荧光技术等，简单快速，供早期诊断。④病原特异性抗体检测：急性期特异性IgM测定有早期诊断价值，方法为IgM抗体捕获法及间接免疫荧光法。⑤聚合酶链反应(PCR)或特异性基因探针检测病原体DNA。此法特异敏感。⑥抗凝集试验：可作肺炎支原体感染的过筛试验。
(3)重症患儿除呼吸衰竭的表现外，还有心力衰竭的征象、末梢循环衰竭的表现，以及神经、消化系统受累的症状。
2．辅助检查
(1)实验室检查：细菌性肺炎白细胞总数(10～40)×109/L不等，中性粒细胞比例增高及核左移。病毒性肺炎白细胞总数正常或减少。细菌性肺炎可从痰、血液、胸水中分离出肺炎链球菌，应用特异快速诊断方法如PCR等可诊断衣原体、支原体及病毒等。如分离到病原菌，还可在细菌培养的基础上进行药敏试验选择敏感抗生素。
(2)X线检查：早期仅见肺纹理增粗、增深。典型的支原体肺炎表现为云雾状，扇状游走阴影。衣原体肺炎显示双侧广泛间质和肺泡浸润，过度充气征比较常见。大叶性肺炎表现为典型的大片均匀致密阴影，局限于肺段和肺叶，有时在阴影中可见支气管充气征。由于广泛使用抗生素，不典型的表现为肺段和亚肺段的实变，或斑点状病灶的局限性融合。
【治疗原则】
保持呼吸道通畅，及时进行对症治疗，纠正缺氧、酸碱失衡及电解质紊乱，积极控制感染，加强支持疗法，防治并发症。
【补液及治疗】
1．一般治疗 加强护理，注意休息，补充因高温等引起的体液丢失，保持室内空气新鲜及一定的湿度。
2．对症处理
(1)对高热者，及时给予降温处理。
(2)保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，雾化吸入支气管解痉剂。
(3)缺氧者吸氧，可用面罩法、鼻导管法等。
(4)心力衰竭治疗：强心、利尿、镇静、给氧。
(5)腹胀治疗：补钾、酚妥拉明应用。
3．控制感染 按不同的病原体选择用药，使用原则：①根据病原菌选用敏感药物；②早期治疗；③联合用药；④选用渗入下呼吸道浓度高的药物；⑤足量足疗程，重症宜经静脉途径给药。
(1)细菌性肺炎：首选青霉素或头孢菌素类药物，头孢菌素类药物抗菌谱广(第一代对G+菌作用强；第二代抗菌谱广，对G+、G-菌均有效；第三代有较强的抗G-菌作用)，抗菌活性强，对产酶的耐药菌感染疗效好。
(2)肺炎支原体、衣原体肺炎：选用红霉素、吉他霉素(白霉素)、罗红霉素、阿奇霉素以阻碍细菌蛋白质合成。
停药时间：体温正常后5～7d，临床症状基本消失后3d可停药。支原体肺炎至少用药2～3周，以免复发。葡萄球菌肺炎疗程宜于人体温正常后继用2d，总疗程6d。
(3)病毒性肺炎：①病毒唑：50mg/kg，分2～3次加蒸馏水10ml稀释后雾化吸入，每次15～20min吸完，4～5d为1个疗程。或静脉点滴10mg/(kg·d)。②干扰素：雾化吸入，3～5d。
4．白细胞介素治疗 也是治疗方法之一。
5．激素应用 糖皮质激素可减少先开性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性，降压，改善微循环。适应证：①严重喘憋；②伴脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭者；③中毒症状明显；④胸膜有渗出的病例。
用量：2～5mg/次，2～3次/d，疗程3～5d。
6．防治并发症
(1)并发急性心衰时：应立即给予毛花甙(西地兰)每次0．01～0．015mg/kg，静注，必要时隔2～3h重复使用。平常和利尿剂合用，如呋塞米(速尿)每次1～2mg/kg，及与血管活性药物合用，如酚妥拉明每次0．05～0．1mg/kg，最大剂量不超过10mg，必要时隔1～8h重复使用。
(2)并发呼吸衰竭时，若pH ＜7．25，可适当补充碱性溶液。
(3)并发胃肠功能衰竭时，可用去甲肾上腺素8mg加入0．9% NS100ml中不断口服，或用凝血酶原2000单位加入0．9% NS20ml中不断口服，可迅速胃部止血。同时进行胃肠减压和肛管排气等治疗。
(4)对喘憋较重者或超高热、休克、中毒性脑病及中毒症状严重者，可静脉注射地塞米松0．5～1mg/(kg·次)或氢化可的松5～10mg/(kg·d)，加入10%葡萄糖100～200ml中静滴。
(5)对重症大叶性肺炎并发休克患儿，若传统抗休克治疗不够满意时，可应用纳洛酮，剂量0．2～0．4mg/次，稀释后静脉注射，必要时每隔2～3min重复1次。亦可在首次剂量后用0．4mg加入100ml液体中静脉滴注。